刘伟 王影 付欣鸣

(沈阳医学院附属中心医院妇产科，沈阳 110024)

我国实施“全面两孩”政策以来助产机构分娩量增加了约20%的。＞35岁的高龄产妇及瘢痕子宫再育妇女比例明显增加，给产科医生诊断与治疗带来了更为严峻的考验。

母亲高龄不仅导致胎儿染色体异常畸形的发生率增加，高龄二胎在妊娠过程中出现很多的对妊娠有影响并发症，严重影响母儿结局。常见的并发症有：流产、早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎盘位置异常、多次流产后的胎盘粘连、产后出血、剖宫产术后瘢痕妊娠导致的凶险性大出血、感染、巨大儿、低出生体重儿、新生儿窒息等，严重威胁母儿生命。另外二孩政策实施后，二次剖宫产及经产妇的增加，并没有使剖宫产率降低而是更加严峻了。

1 妊娠早期的流产

1.1 导致流产增加的原因①“种子不行”：高龄经产妇卵细胞质量下降，不仅染色体非整倍体发生率增加，其他先天畸形的危险性也有所增加，这些畸形包括无脑儿、脑积水、心脏畸形等。往往发生自然流产、胚胎停育、产前诊断有问题进行人工流产的机会增加。②“土壤不行”：随着年龄的增长卵巢功能减退，高龄孕妇黄体功能不全和子宫内膜容受性下降不利于胚胎着床。就好像土地不肥沃种子就长不好一样。③经产妇有前次分娩以及流产或宫腔操作史，子宫内膜基底层有损伤或炎症，导致胚胎着床困难。

1.2 流产临床表现①停经史。②阴道流新鲜血，多少不一；或持续的新鲜血；可能有烂肉样物流出。③可以伴有腹痛，阵发性疼痛，下腹坠痛。

1.3 流产及异位妊娠的鉴别①停经后尽早做妊娠试验检测判定是否妊娠还是月经紊乱。②停经40余天开始尽早行子宫、附件及盆腔超声，明确妊娠的部位。③如果没有看到宫内妊娠，就不除外异位妊娠，不要着急下结论，动态观察1～2周，行子宫附件及盆腔超声诊断。④行血液hCG、孕酮检查。

1.3.1 hCG生理作用hCG是指绒毛膜促性腺激素，受精后第六天开始产生，刺激人体产生孕酮，维持孕早期8周内的胚胎发育(营养供给)。hCG在孕早期增长迅速，7周以内，48 h左右翻倍，至少增长67%。受精后14 d为100 U/L，在妊娠8～10周达峰值(5～10万 U/L)，持续12周。以后迅速下降，直到20周达到相对稳定(峰值10%)。

1.3.2 孕酮生理作用妊娠6周内来自卵巢黄体，妊娠7周以后主要来自胎盘。孕期逐渐稳定升高。孕早期正常值20～30 ng/mL。孕酮使子宫内膜分泌期改变利于受精卵着床、抑制宫缩、促进乳房发育、抑制排卵、使子宫颈口闭合。

1.3.3 孕酮与hCG水平鉴别流产及异位妊娠动态观察指标变化，结合盆腔超声才能做出正确判断。hCG需要动态观察，而孕酮与hCG不同，单次检查结果的绝对值水平，对于判断孕囊的水平就有很大的价值。孕早期孕酮单次≤5 ng/mL提示死胎；5～10 ng/mL提示异位妊娠可能性很大；孕早期孕酮≥25 ng/mL除外异位妊娠；孕早期若孕酮≤20 ng/mL提示黄体功能不足；先兆流产时逐渐下降可能流产。hCG持续低水平，间隔2～3 d测定无成倍上升，异位妊娠可能性大；hCG上升缓慢，间隔2～3 d测定无成倍上升，宫内孕胚胎发育不良或停止。

1.3.4 孕期不需要反复检查孕酮每个孕妇24 h之内及整个孕期孕酮都是不稳定的，个体之间的差异也很大，所以孕期不需要反复检查孕酮。妊娠7周左右，卵巢黄体不再分泌很多孕酮并且胎盘刚刚建立分泌孕酮不足，二者处于青黄不接的阶段，此时孕酮水平稍有下降。因此在妊娠7周左右有些孕妇会出现少量阴道流血。

2 疤痕子宫再孕的孕期管理问题

瘢痕子宫再次妊娠常常会带来严重的妊娠并发症，如子宫切口部位妊娠(CSP)、胎盘异常(胎盘粘连甚至植入、前置、低置、早剥)、子宫破裂、产后出血、术后盆腔粘连、增加了膀胱等器官损伤的风险等，甚至危及生命。因此做好孕期管理是防范并发症及减轻后果的关键。

2.1 瘢痕子宫再次妊娠时间间隔人工流产术发生子宫穿孔者则应避孕至少半年；剖宫产术后2年子宫瘢痕肌肉化程度最佳；子宫肌瘤剔除术若术中进入宫腔者2年后再孕；浆膜下子宫肌瘤剔除术后6个月再孕。

2.2 注重首诊既往相关病史的询问①前次剖宫产情况：时间、原因、有无出血、感染等异常情况，最好有手术记录。②有无子宫肌瘤手术病史：时间、医院级别、手术方式、肌瘤位置及大小、愈合情况等，最好有手术记录。③有无宫外孕病史：时间间隔、手术方式、是否抢救、出血量、手术部位及名称、术后有否发热等，尤其注意输卵管间质部妊娠(宫角有无手术问题)。最好有手术记录。

2.3 子宫瘢痕与子宫破裂子宫切口瘢痕的厚度不是常规超声监测指标。瘢痕愈合情况对子宫破裂及自然分娩更为重要：瘢痕的连续性是否完整，浆膜层是否平整连续、有无局部缺缺损都至关重要。如果一次剖宫产原瘢痕及周围子宫及浆膜层完整连续平滑，即使子宫下段薄，甚至＜2 mm，发生子宫破裂的可能性也不大；如果局部有缺损或不连续，则发生子宫破裂的可能性很大。子宫肌瘤术后、输卵管间质部妊娠切除术后的瘢痕比剖宫产瘢痕更容易发生子宫破裂。

2.4 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)妊娠组织种植在剖宫产切口的瘢痕上时即为瘢痕妊娠。子宫瘢痕妊娠可导致胎盘粘连、植入、甚至侵及膀胱的凶险性前置胎盘，产后出血、子宫切除的机会明显增加，甚至有生命危险。瘢痕妊娠的临床表现缺乏特异性，因此剖宫产的妇女一旦停经，应立即到医院就诊，首选经阴道超声检查来明确妊娠的部位。磁共振成像(MRI) 则更有价值。瘢痕妊娠一经诊断，立即终止。早孕期可以通过药物和手术终止，包括甲氨喋呤杀胚、孕囊局部注射、超声或腹腔镜监视下刮宫、腹腔镜下病灶切除等。剖宫产术后的早期妊娠要求人流时，一定要先排查是否是CSP。盲目门诊手术，会造成难以控制的大出血，乃至抢救不及时，导致患者不良结局。剖宫产术后的中晚期妊娠，首先超声明确胎盘位置，如果是前壁胎盘低置或前置，必须超声甚至MRI检查明确有无植入，以及与膀胱的关系。确诊凶险性前置胎盘，转诊危重孕产妇救治中心。切不可盲目剖宫产。

3 妊娠期高血压疾病(HDP)

由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前即合并内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄≥35岁孕妇晚孕期易并发HDP，尤其是重度子痫前期。对该病预防的重点是采取合理营养管理，让孕妇进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜水果、高纤维膳食、蔬菜、全谷类及黑面包，减少动物脂肪摄入，这些均与降低子痫前期发病危险有关。尤其是补钙对HDP治疗意义更大。加强孕期管理，动态监测血压及血尿常规、肝肾等器官功能，如有异常，早期干预治疗，出现子痫前期重度基层医院需要转诊至三甲医院进一步诊治。当HDP孕妇出现头痛、视物不清、抽搐、上腹部疼痛、黄疸、血小板减少等情况时，提示子痫和HELLP综合征，基层医院需要立即转诊危重孕产妇救治中心。

4 妊娠期糖尿病(GDM)

4.1 危害GDM发生率与孕妇年龄呈正相关，并在40岁达顶峰。GDM对母儿影响都很大易发生早产、巨大儿、难产率及剖宫产率增加；胎儿畸形、胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内、新生儿死亡；新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。

4.2 GDM规范筛查和治疗做好孕前宣传工作；孕期规范产检，及时做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。对GDM孕妇采取饮食控制、运动干预等措施。若GDM孕妇经过规范的饮食运动疗法1～2周，血糖控制仍不满意，则应及时使用胰岛素进行治疗。若对GDM及时诊治，可减少母婴并发症发生，对于降低巨大儿发生率、围生儿病死率有重要意义。

5 胎盘早剥

高龄孕妇经产妇较多，孕期发生胎盘早剥的风险比一胎明显增加。医生很容易诊断典型的胎盘早剥。而不典型胎盘早剥容易与早产临产、先兆临产等混淆。导致漏诊、误诊，严重威胁母儿生命。对于不典型胎盘早剥要做到以下几点。

5.1 动态监测超声超声对胎盘早剥的检出率在25%左右，因此怀疑胎盘早剥的患者需要动态监测才有意义。一次性检查没有问题不代表正常。尤其腹部受到撞击、羊水过多破水、胎盘增厚的孕妇尤其要注意。

5.2 动态监测胎心监护持续出现压力不高的宫缩或间歇期宫内压未归零伴有胎心监护异常(基线超过160次/min、变异减速等)不除外胎盘早剥。

5.3 动态监护各项指标做好知情同意动态监护血红蛋白、血压、脉搏、腹部压痛及阴道流血等情况，做好知情同意。

高龄二胎妊娠并发症的风险增加，如何最大限度的降低高龄二胎孕产妇死亡率，通过产科医生的规范性产前检查、妊娠期和分娩期的严格管理做到妊娠并发症的早期识别，使疾病关口前移，是减少母儿不良结局的关键。