张学森 张俊晶 孟兴凯

【摘 要】胆管癌是源于胆管系统上皮细胞的一类罕见的恶性肿瘤。本文对近几年有关肝门胆管癌行手术治疗相关文献进行了综述，阐述了该疾病在国内外手术治疗现况，并指出优缺点、适应症及禁忌症。

【中图分类号】R735.8 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）19--01

胆管癌是源于胆管系统上皮细胞的一类罕见的恶性肿瘤。胆管癌可根据其解剖位置分为肝内，肝门和远端胆管癌。肝门部胆管癌也称为Klatskin肿瘤，首次被描述是在1965年[1]，是胆管癌最常见的类型，约占所有病例的50-60%[2]。据报道，肝门胆管癌患者的5年生存率为20%至40%[3，4]。Klatskin肿瘤约80%被诊断为不可检测或转移性肿瘤，其中部分晚期患者考虑姑息化疗或放化疗法[5]。除非患者符合进行肝移植的多重选择标准，否则手术切除可能是唯一的治疗策略。

1 术前准备

1.1 术前减黄

大多数的肝门部胆管癌患者因为胆管肿瘤肿块而存在阻塞性黄疸，因此术前胆道引流（PBD）对于姑息治疗和治疗手术的抢救治疗是必要的。PBD的每种方法都有不同的优点和缺点，考虑患者和疾病状态的各种因素以选择最佳的PBD方法非常重要。经皮经肝胆管引流术（PTBD）的有效性已经得到证实，然而侵入式外导管可能引起严重并发症和不适。与PTBD相比，ENBD的侵入性损伤较小，也可以有效的引流胆汁，但维持鼻导管可能会引起鼻咽易激惹，降低患者生活质量。EBS因为不需要外部导管，是一种维持患者PBD更舒适的方式。在以前的研究中，由于EBS并发症比较高，如支架闭塞，支架移植或上行胆管炎，对安全性有一些担忧。部分学者的研究结果表明[6-7]，EBS是足够安全并且具有相对较少的并发症。而三个方案之间有效性没有显着性差异。

但是是否把PBD作为术前常规诊疗方法还没有形成统一的标准，Andrea Celotti等人通过查阅众多文献认为常规使用术前胆道引流似乎并不合理的，因为引起感染等并发症的风险很高。一些作者则指出，可以在存在小型未来残留肝脏（FLR）或术前胆管炎的高风险患者中选择性使用PBD[8]。

1.2 扩大肝切除术前准备

扩大肝切除术，两期肝切除术和重复切除术已经在越来越多的肝肿瘤患者的治疗中获得应用。然而，实现R0/R1切除术的主要限制因素仍然是FLR的体积。为了提高术后FRL的体积，外科医生先后开创门静脉栓塞（PVE）和联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS）。但是后来的研究证明，这两项技术都都具有过多的局限性和不良后果[9]。特别是APPLS这种用于两级肝切除术的方法被多次证明能显着增加围手术期的发病率和死亡率[10]。

一些作者发现右侧PVE后右肝静脉血栓（HVE）对FRL的增加表现出一定作用，从而允许对一些无法手术的患者进行手术治疗。Vaclav Liska等人为了缩短和优化手术前肝脏制备阶段，开发了在同一程序中结合PVE和HVE的所谓肝静脉剥夺（LVD）技术，该技术是在超声引导下，对右门静脉和右侧肝静脉进行联合栓塞，从而加强FRL的再生能力。通过在7例患者的治疗过程中证明了LVD是可行而且有效的[11]。

2 手术切除

随着治疗技术的发展，越来越多的患者可以实现根治或姑息治疗，手术切除依旧是不可替代的首先方法。

2.1 局部切除

局部切除主要用于Bimsuth分型为I、II还有部分IV型的患者。与根治性手术相比，单纯切除肝门的手术风险相对较低，而且也可以得到良好的疗效。一味的追求较高的手术切除率，并非就能够带来更高的生存率，对于病变范围小或者耐受能力差的患者，单纯切除肝门部可以有效的减少手术的创伤。但是也有学者认为，Bismuth I型或II型肝门胆管癌是否需联合行肝叶切除，尚存在争议[12]。更为无奈的是，考虑到肝门部胆管癌特殊的生物特性，往往患者在明确诊断时已经处于肿瘤的晚期，能够符合局部切除的患者并不多。

2.2 根治性切除

2.2.1 联合肝叶切除

许多学者认为，半肝联合尾状叶切除术是可以增加切除率和改善长期结果的标准手术策略[13-15]。对于Bismuth III型或IV型肝门胆管癌患者，则需要根据肿瘤的生长及周围浸润情况，选择联合不同类型的肝叶切除，以实现最大限度地获得完整切除。

对于肝门部胆管癌患者，在保证完整切除的前提下，如果左右侧断面残端胆管数目较多且距离较远，以往多采用左右胆管单独成形后分别与空肠端侧吻合的手术方式。自2003年陈孝平[16]提出肝组织空肠吻合术，不但可以保证胆汁引流的效果，也可以减少胆肠吻合口漏、出血、狭窄等井发症，具有很高的临床价值。

2.2.2 淋巴结清扫

肝门胆管癌的向肝门周围淋巴结转移的概率相比于其他类型胆管癌较高，手术时必须进行区域淋巴结清扫。但肝门胆管癌的淋巴结转移范围尚没有一种确切的指标，因此关于清扫的范围标准仍有待明确。有研究[17]表明，当出现肝十二指肠韧带以外淋巴结转移时，其手术的愈后效果极差，这使得清扫远端淋巴结的意义变得微乎其微。Ramos[18]认为，区域淋巴结的清扫并不能有效的提高患者生存率，但作为病理分期的依据则有较高的价值，所以无论区域淋巴结清扫是否有助于预后，都是根治性切除不可忽略的一部分.

2.2.3 合并血管切除與重建

肝门部门静脉、肝动脉与胆管共同包裹于glisson鞘，发生胆管癌时极易受累。Ebata等对52例联合门静脉切除的标本进行了病理学检查，发现肿瘤浸润门静脉的发生率高达69.2%[19]。同时有研究[20-21]表明，联合门静脉切除重建可明显提高合并门静脉侵犯的肝门胆管癌患者的5年生存率，而其手术并发症发生率及病死率与未行门静脉切除重建者比较均无显著差异。彭淑精等[22]认为，针对术前严重黄疸的患者，实施肝固有动脉或双侧肝动脉切除后动脉血供的重建，有利于肝脏自我的恢复，以及促进肝肠吻合口的愈合。

2.2.4 合并胰十二指腸切除

对于侵犯胆总管下段甚至胰头的患者，需联合胰十二指肠切除术，并视情况可能联合血管重建等。Ota等的研究结果却显示联合十二指肠切除将大大增加术后并发症及死亡率[23]。该手术应充分考虑患者的耐受程度及生存质量。

3 姑息治疗

对于那些患有组织学证实的恶性肝门阻塞的临床黄疸中拒绝手术或不可切除的患者，可以选择放置自扩张金属支架（SEMS）。中位支架通畅时间为281天，略高于使用T或Y配置（范围104-250天）进行经皮双侧支架置入放置的患者。

4 肝移植

近年来原位肝移植治疗联合术前、术后放疗被证实对不可切除的肝门胆管癌患者有较好的疗效，或许可以成为局限性、无淋巴结转移的肝门部胆管癌的最佳治疗模式。

总之，手术治疗肝门胆管癌的方法不断被改进，治疗效果不断提高，但依然有足够大的提升空间需要我们去不断探索，安全和有效的手术治疗应该是肝胆外科医生处理肝门胆管癌的一个目标。

参考文献

Klatskin G.（1965）ADENOCARCINOMA OF THE HEPATIC DUCT AT ITS BIFURCATION WITHIN THE PORTA HEPATIS.AN UNUSUAL TUMOR WITH DISTINCTIVE CLINICAL AND PATHOLOGICAL FEATURES.Am J Med 38：241-256.

Valero V 3rd，Cosgrove D，Herman JM，Pawlik TM（2012）Management of perihilar cholangiocarcinoma in the era of mul-timodal therapy.Expert Rev Gastroenterol Hepatol 6：481–495

Jarnagin WR，Fong Y，DeMatteo RP，Gonen M，Burke EC，Bodniewicz BJ，Youssef BM，Klimstra D，Blumgart LH（2001）Staging，resectability，and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 234：507–517（discussion 517–509）

Silva MA，Tekin K，Aytekin F，Bramhall SR，Buckels JA，Mirza DF（2005）Surgery for hilar cholangiocarcinoma；a 10 year experience of a tertiary referral centre in the UK.Eur J Surg Oncol 31：533–539

Valle J，Wasan H，Palmer DH，Cunningham D，Anthoney A，Maraveyas A，Madhusudan S，Iveson T，Hughes S，Pereira SP，Roughton M，Bridgewater J，Investigators ABCT（2010）Cis-platin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract can-cer.N Engl J Med 362：1273–1281

Wiggers JK，Groot Koerkamp B，Cieslak KP，Doussot A，van Klaveren D，Allen PJ，et al.（2016）Postoperative Mortality after Liver Resection for Perihilar Cholangiocarcinoma：Development of a Risk Score and Importance of Biliary Drainage of the Future Liver Remnant.J Am Coll Surg 223：321-331 e321.

Kennedy TJ，Yopp A，Qin Y，Zhao B，Guo P，Liu F，et al.（2009）Role of preoperative biliary drainage of liver remnant prior to extended liver resection for hilar cholangiocarcinoma.HPB（Oxford）11：445-451.

Celotti A，Solaini L，Montori G，Coccolini F，Tognali D，Baiocchi G，Preoperative biliary drainage in Klatskin tumor：systematic review and meta-analysis，European Journal of Surgical Oncology（2017），doi：10.1016/j.ejso.2017.04.001.

Yokoyama Y，Nagino M，Nimura Y（2007）Mechanisms of hepatic regeneration following portal vein embolization and partial hepa-tectomy：a review.World J Surg 31：367–374

Schadde E，Ardiles V，Robles-Campos R et al（2014）Early survival and safety of ALPPS：first report of the International ALPPS Registry.Ann Surg 260：829–836，discussion 836-828

Boris Guiu，Patrick Chevallier，Alban Denys，Elisabeth Delhom，Marie-Ange Pierredon-Foulongne，Philippe Rouanet，Jean-Michel Fabre，Fran?ois Quenet，，Astrid Herrero，Fabrizio Panaro，Guillaume Baudin，Jeanne Ramos（2016）Simultaneous trans-hepatic portal and hepatic vein embolization before major hepatectomy：the liver venous deprivation technique.European Society of Radiology DOI 10.1007/s00330-016-4291-9

杜成友，刘强。肝门胆管癌的术式选择[J]中国普外基础与临床杂志2014.3（21）：265-267

Kawasaki S，Imamura H，Kobayashi A，Noike T，Miwa S，Miyagawa S.Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer：application of extended hepatectomy after bil-iary drainage and hemihepatic portal vein embolization.Ann Surg.2003；238（1）：84–92.

Neuhaus P，Jonas S，Settmacher U，Thelen A，Benckert C，Lopez-Ha¨nninen E，et al.Surgical management of proximal bile duct cancer：extended right lobe resection increases resectability and radicality.Langenbecks Arch Surg.2003；388：194–200.

Sano T，Shimada K，Sakamoto Y，Yamamoto J，Yamasaki S，Kosuge T.One hundred two consecutive hepatobiliary resections for perihilar cholangiocarcinoma with zero mortality.Ann Surg.2006；244：240–7.

陈孝平，张志伟，黄志勇，等.肝门部胆管癌切除后胆道重建术式的改进[Jl.中华外科杂志，2008，46（8）：634一635.

Kitagawa Y，Nagino M，Kamiya J，et al.Lymph node metastasis from hilar cholangiocarcinoma：audit of 110 patients who underwent regional and paraaortic node dissection[J].Ann Surg，2001，233（3）：385-392.

Kosuge T，Yamamoto J，Shimada K，et al.Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection[J].Ann Surg，1999，230（5）：663-671.

Ramos E.Principles of surgical resection in hilar cholangiocarcinoma[J].World J Gastrointest Oncol，2013，5（7）：139-146.

Ebata T，Nagino M，Kamiya J，et al.Hepatectomy with portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma：audit of 52 consecutive cases[J].Ann Surg，2003，238（5）：720-727.

Hemming AW，Mekeel K，Khanna A，et al.Portal vein resection in management of hilar cholangiocarcinoma[J].J Am Coll Surg，2011，212（4）：604-616.

彭淑牖，錢浩然.肝门部胆管癌根治性切除手术技巧[J].中华消化外科杂志，2010，9（3）：168-170.

Ota T，Araida T，Yamamoto M，et al.Operative outcome and problems of right hepatic lobectomy with pancreatoduodenectomy for advanced carcinoma of the biliary tract[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（2）：155-158.