陈麦趁

【摘 要】目的：通过了解异地医保联网结算限制性用药存在的问题，找到问题的症结所在，避免类似的问题发生。方法：通过异地医保联网结算服务量及存在问题的例数 加强对临床医生的操作管控和指导 结果：异地医保联网结算限制性用药存在问题的有所减少。

【关键词】异地医保 限制性用药 管控指导 策略

Abstract Objective： To find out the problem of restricted drug use by understanding the problems of remote health insurance network， and to avoid similar problems. Methods： to strengthen the operational control and guidance of clinicians through the number of remote medical insurance network clearing services and the number of cases with problems： the number of restricted drugs for remote medical insurance network settlement was reduced.

Key words： Guidance Strategy for Restrictive Drug Use Control in Remote Health Insurance

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）19--02

为了保障医疗质量安全和医保基金安全，广州市于2018年4月上线限制性用药，有效的保证了因病施治，合理用药。避免了医疗资源的过度浪费。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以某三甲医院为例，通过该院2018年4月至8月异地医保服务量及存在问题的人次数，以及解决问题的途径和方法，对该院2988人次异地医保患者在限制性用药上线以来发生的问题进行汇总，并对存在的问题进行原因分析和调查，其中省内2714人次，省外274人次，存在问题4人次，其中省外2人次，省内3人次，占住院总人次的0.16%。

1.2 方法

1.2.1 通过临床科室对异地医保的服务量和出院结算时存在的问题进行归纳和分析，见表

异地医保服务量（人次） 省内异地医保（人次） 省外异地医保（人次） 结算异常的省内异地医保（人次） 结算异常的省外异地医保（人次 占住院总人次%

2988 2714 274 3 2 0.16

2 存在问题原因分析

2.1 医生方面 由于医生对异地医保限制性用药政策不熟悉，未根据患者病情在系统上对限制性用药进行打钩同意的选择，导致患者在办理出院结算时，未能享受应有的医保待遇，把本应享受的医保待遇变成自费结算，这样增加了患者的就医负担。以上病例的病人为肿瘤患者，一例在办理出院结算时发现自己结算自费费用增加，到医保科提出疑问，一例为跨月出院结算的患者，于再次出院结算时，发现同样的药品第一次未能按照医保结算，第二次结算时变成医保结算，到医保科提出疑问。

2.2 信息系統方面 由于系统原因，临床医生对限制性用药的提示打钩选择，收费人员在上传患者费用时显示该患者起付线较前多出600元。

2.3 病情方面 由于患者病情未达到用药指征，而患者病情又无其他替代药物，只能自费结算。

3 解决方法

3.1 根据存在的问题，医保科采取相关策略，具体问题具体分析，因症施治

3.1.1 医生方面 1）对于异地医保限制性用药政策不熟悉的医生，医保科针对发生问题科室，采取再次面对面培训和指导，以发生的具体事例为借鉴，对于病情符合限制性用药的参保人，在开具医嘱或出院医嘱时，在医嘱界面对限制性用药进行打钩。2）对异地医保限制性用药政策不重视的医生 医保科把此项内容作为查房的重点内容之一，并对未做好的科室及医生进行考核。对于上述未能结算的患者，结算时提出疑问的，经医保科人员查明原因，医保科经与主管医生沟通，患者病情符合限制性用药指征的，指导医生在医嘱界面进行打钩，重新结算。跨月发现结算异常的异地医保患者，经医保科查明原因，与主管医生沟通后，确实符合限制性用药的患者，医保科已予当地社保局联系，协商沟通后，瞩患者携带好住院相关资料、明细清单、发票回当地医保局进行零星报销。

3.1.2 信息系统方面 在完善医疗机构信息系统的同时，对于引起起付线多出费用的患者，医保科经与信息科及参保人所在地社保局联系，查找患者多出费用的原因，经过参保地社保局的查询及回复，重新结算时，患者起付线恢复正常。

3.1.3 患者病情方面 对于病情不符合限制性用药，又无其他可替代药物必须使用的患者，临床医生应做好与患者的交流沟通，并做好自费知情书的签署工作。

结论：通过对异地医保限制性用药的管控指导与分析，医生对异地医保限制性用药政策有了足够的重视，对异地医保的限制性用药适应指征能比较熟悉的掌握，异地医保限制性用药存在问题明显减少。