李先花

【摘 要】：17α-羟化酶缺陷症是先天性肾上腺皮质增生症中少见的一种类型，可引起高血压、低血钾、原发性闭经、第二性征发育缺乏等症状。现就17α-羟化酶缺陷症临床特点进行分析。

【关键词】：先天性肾上腺皮质增生症；继发性高血压；17α-羟化酶缺陷症

【中图分类号】R586 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）19-0-01

肾上腺皮质由球状带、束状带和网状带组成，其中最外层的球状带主要合成盐皮质激素（醛固酮），位于中间层的束状带主要合成糖皮质激素（皮质醇）和少量盐皮质激素，位于最内层的网状带主要合成性激素（雄激素及少量雌激素）。这些肾上腺皮质激素均由胆固醇经一系列酶的催化衍生而来，其中任何一种酶完全或部分缺陷均可导致肾上腺皮质激素合成障碍，从而导致先天性肾上腺皮质增生症。

先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）属于酶遗传性缺陷，其是肾上腺皮质激素合成过程中所必需的，在合成过程中会导致皮质醇合成出现不足的现象，从而导致下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（corticotrophin releasing hormone，CRH）和垂体促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormonr，ACTH）代偿分泌增加，最终引发肾上腺皮质增生。该病具有一定的遗传性，且呈现出的染色体为隐形的，有一定的发病率，且在地区间及种族间有发病差异性。常见的CAH是分别由21-羟化酶（CYP21）、11β-羟化酶（Cyp11B1）、3β-类固醇脱氢酶（3β-HSD）、17α-羟化酶（CYP17）等缺陷造成。

17α-羟化酶缺陷症是其中少见的一种类型，约占CAH的1%。由Biglieri等在1966年首次报道，但是其确切的发病率并不详细，在新生儿中有一定的发病率，发病的平均年龄为21岁。编码CYP17的基因存在于第10号染色体长臂（10q24-25），长度约为13kb，且其中包含8个外显子和7个内含子。有严密的数据统计结果显示，编码CYP17的基因突变共包括122种，有74种为错义突变和无义突变，23种为微小缺失，7种为剪切突变，6种为小插入。在多项研究中显示，大部分人群中不存在热点突变，这就需要进行全编码区域的测序，同时行基因学诊断。国外有研究数据显示，巴西人群中W406R和R362C突变率在八成以上，这可以说是存在祖先效应。在全球范围内荷兰家系、日本家系及东亚患者是发生突变最高的群体。而我国17α-羟化酶缺陷症突变多以复合类型存在，形式为缺陷突变与替代突变共存，其中第8外显因子是最为受累的，第6外显子次之，这一结果同于国外的相关报道。这两个编码区会对蛋白的功能造成不同程度的影响。

CYP17主要表达于肾上腺及性腺中，17α-羟化酶具有两种活性，一种是17α-羟化酶活性，一种是17，20碳链裂解酶活性，前一种活性对孕烯醇酮和孕酮有一定的催化作用，使二者共同转变为17α-羟孕烯醇酮和17羟孕酮，在合成过程中形成11去氧皮质醇和皮质醇[1]；后一种活性则是对17α-羟孕烯醇酮和17羟孕酮的17，20产生催化作用，使其发生裂解，位碳链裂解，最终使雌激素和肾上腺雄激素的前体脱氢表雄酮和雄烯二酮形成。由此可见这两种酶的活性对合成性激素都是必需的，而在皮质醇的合成中仅17α-羟化酶的活性必需。一旦该基因发生缺陷则使得皮质酮及醛固酮途径产物发生严重的堆积，人体的血压逐渐上升形成高血压，且血钾越来越低形成低血钾。但是该病在婴儿期发生肾上腺皮质功能不断的概率并不高。婴幼儿期肾脏发育不健全，尤其对于盐皮质激素并不敏感，在无症状时随着年龄增长逐渐呈现出高血压、低血钾的状态。不典型17α-羟化酶缺乏症病例，血压为130～140/80～90mmHg，血钾为2.0mmol/L。由于同时影响肾上腺和性腺中类固醇激素的合成。出现血浆肾上腺雄激素水平、皮质醇、肾素活性以及17羟孕酮水平均降低。但高血压发病年龄及严重程度、低钾程度与性激素缺乏的程度并不严格相关，提示突变后的17α-羟化酶在肾上腺和性腺可能存在表达上的差异。

17α-羟化酶缺乏症的分类是从染色体核型上来看的，分为46， XX 和46， XY。其中46，XX更加少见。与性激素被抑制相关的临床表现还取决于17α-羟化酶受损的程度，女性（46， XX）表现为原发性闭经、幼稚子宮、第二性征发育缺乏（女性乳房不发育）、青春期延迟、性功能减退；部分17α-羟化酶缺活性部分缺乏的46， XX患者可表现出乳房发育和阴毛、月经稀发或继发性闭经。而男性（46， XY）表现为女性外阴和阴道盲端，腹腔睾丸，无子宫、输卵管。发生的原因是处于胚胎期的睾丸组织能够进行正常的分泌，分泌物为抗苗勒管激素，副中肾管发生了严重的退化，呈现出无子宫及输卵管，且内生殖器官有男性的表现，但外生殖器又有女性化，阴道表现为盲端，导致发育不良的睾丸存在于腹腔或腹股沟内。胎儿发育出正常男性化外生殖器所必需的该酶活性不低于25%。正是这个原因使得有女性性征的患者直到青春期才被发觉诊断，漏诊率较高。

由于性激素水平降低，还可出现身材高大、骨龄延迟、骨质疏松症等临床表现。陆珣靓还报道了17α-羟化酶缺陷伴肾上腺腺瘤、肾功能不全的病例。陈适等[2]的报道也提示患者肾上腺可见占位，CT 和MRI 均提示占位含脂质成分。刘子勤等报道了17α-羟化酶缺陷症家系中三姐妹合并肾上腺髓质脂肪瘤的病例[3]。

目前，17α-羟化酶缺乏症的治疗仍以小剂量激素为基础，并避免血压长期控制不佳而造成的心、脑血管并发症。在确定患者的表型和性心理状态后可以开始激素诱导青春期发育。而对于46， XY核型患者可对隐睾进行手术切除，以免发生恶变。

参考文献

Auchus RJ. Steroid 17-hydroxylase and 17，20-lyase deficiencies， genetic and pharmacologic [J]. J Steroid Biochem Mol Biol，2017，165（PtA）：71-78.

陈适，聂敏，卢琳，陆召麟.原发闭经，高血压7年，腰痛3年[J].协和医学杂志，2015，6（6）：471-472.

虎子颖，赵志刚，汪艳芳，等.2例17α-羟化酶/17，20碳链裂解酶缺陷症患者临床及遗传学分析[J].上海交通大学学报（医学版），2015，35（3）：375.