文/本刊记者 刘敏

三甲医院执行二级医院收费标准、医保报销比例，城镇居民与职工就医获利。

8月初，“山西省太原市3家三级甲等医院自愿降等级服务”的消息不胫而走。一般来说，医院等级越高，收费标准越高，医院收入也会越多。因此，国内医院大都希望提升自己的级别。“自愿降等级服务”，难免让人费解。

《中国医院院长》杂志记者带着这样的疑惑，走访了太原部分当事医院和太原医保部门，试图还原事情的原委。

降等级服务的缘由

“‘降等级服务’不是真的‘降级’，医院仍然是三级甲等医院。”山西省中西医结合医院宣传科负责人向《中国医院院长》强调。

该院就是当下参与“降等级服务”的3家三甲医院之一，另外两家则是武警山西省总队医院（以下简称“山西武警医院”）、中国人民解放军第二六四医院（以下简称“解放军二六四医院”）。

山西省中西医结合医院位于杏花岭区，前身是太原铁路中心医院，曾是一家国有企业医院，2005年移交给地方。周边小区居民众多，医院门诊接诊患者也一直较多。

山西省中西医结合医院宣传科负责人进一步解释，“三级甲等医院降等级服务”，其实是指三级甲等医院的医事服务费和手术、检查、检验等费用，执行二级医院的价格及医保报销比例的标准，向患者提供服务，让患者享受到更便宜的医疗服务。按照政府医疗服务定价政策，不同等级医院价格并不一样，等级越高价格相对越高；而且，患者在不同等级医院就医时，医保报销比例也不一样，医院执行阶梯式报销，医院等级越高报销比例相对越低。仅以价格为例，太原市不同等级医院之间，相同的服务项目价格存在15%左右的差价。

太原市医疗保险管理服务中心居民医保科副科长孟繁龙告诉记者，胆囊切除术费用在太原市的三级甲等医院定价是1000元，二级甲等医院定价是680元。如果在二级甲等医院就医，“胆囊切除的患者，直接节省320元；再加上报销比例的差异，就不止优惠320元了”。

而且，山西省中西医结合医院宣传科负责人还告诉《中国医院院长》，医院早在2007年就面向部分患者探索实行“自愿降等级服务”。

城镇居民基本医疗保险于2007年启动时，太原就是全国首批试点城市之一。随着城镇居民医保的启动，城镇居民开始选择定点医院。按照当时的政策，太原市执行居民全病种首诊转诊制：城镇居民医保参保者一旦患病，按照就近原则，首先在医保确定的社区卫生服务中心、专科医院等三级甲等以下的首诊医疗机构进行初诊；病情严重的则由首诊医疗机构开具证明，转诊到上级综合或专科定点医疗机构诊治，病情稳定后再转回首诊医疗机构。

当时，太原市有4家三级医院向劳动局人力资源和社会保障局申请，主动要求按照二级医院收费标准服务患者，并获得批准，成为城镇居民首诊定点医院。孟繁龙向《中国医院院长》介绍，这4家分别是山西省中西医结合医院、太钢总医院、解放军二六四医院、山西武警医院，前两家过去都是企业医院，后两家则是军队医院。

这些医院都处于居民密集区，医院的门诊业务需求较大。三级医院执行二级医院同样的收费及医保报销标准，“能让周围居民在经济和精神上都得到实惠”。

而且，2007年城镇居民基本医疗保险启动，原有的企业医保同时被纳入社会统筹，部分企业医院纷纷转交给地方。企业医院主动提出降等级服务，成为首诊医院，不仅可以笼络原本关系密切的企业居民及其家属，继续为他们服务；由于所在地区参保居民众多，还可以吸纳周边小区的其他参保居民。

“作为高等级的医院能把收费等级降下来，多年来惠及当地居民，这种方式也得到了当地百姓的好评。”孟繁龙表示。

城镇居民医保降等级服务十年后，前述部分医院在新的医改形势下又有新动作，此次进一步降价扩大受惠面。

三甲医院降为与二级医院同样的收费及医保报销标准，能让周围居民在经济和精神上都得到实惠。

降等级服务的延伸

在新的医改形势下，2017年8月，太原市推行按病种分级诊疗改革。孟繁龙向记者介绍，太原市选择了265个病种为二级及以下医疗机构收治病种，实行首诊转诊制，其中136种疾病更是实行按病种打包付费。按照分级诊疗要求，患者须在投保所属区域内就近在社区服务中心、二级及以下定点医疗机构进行首诊。

《中国医院院长》查询太原市改革政策发现，太原市要求首诊医院必须是一二级医院，即执行三类和二类医疗服务价格收费标准的医院。

孟繁龙补充，上述265个病种患者如果需要到三甲医院就诊，必须是以转诊的形式，才能符合新的医保报销流程；否则，“未经转诊流程，直接越级到三级医院诊疗的患者，报销比例在三级医院正常报销比例的基础上，下调20%左右”。

在分级诊疗改革背景下，前述部分医院主动要求扩大降等级服务的范围，让更多患者选择自家医院作为首诊医院。

孟繁龙告诉记者，山西省中西医结合医院、解放军第二六四医院、武警山西省总队医院自愿申请，与太原市医保中心经过集中谈判达成一致，继续实行“三级甲等医院降等级服务”；与此前十年间做法不同的是，新一轮的“降等级服务”不再局限于城镇居民医保，将参保城镇职工也一同纳入降级降价服务范围内，扩大了患者受惠面。

2017年8月起，上述三家医院周边区域城镇居民和城镇职工参保者，如果选择他们为首诊医院，就能以二级医院的付费标准及报销标准在三甲医院看病。

“我们争取成为首诊医院、申请降等级服务的目的，只是为了方便周边小区的居民。我们坚持认为‘小病进小医院，大病进大医院’。遇到病情较轻的患者，如伤风感冒之类，医生也是会劝导他们去小医院或社区卫生服务中心就诊。”山西省中西医结合医院宣传科负责人表示，这样既能为患者省钱，也能更好地发挥分级诊疗的作用。

十年前参与面向城镇居民的降等级服务的4家医院中，目前仅有太钢总医院一家暂时还未加入进来。太钢总医院是当地一家大型国企，太原钢铁集团的附属医院，经过与集团内部其他小型医院的整合，规模不断扩大，目前已经通过三级甲等医院的审核。

太钢总医院地处太原北部地区，北部地区经济相对落后一些。医院服务半径范围覆盖人口约在30万，几乎占到太原市城区人口规模的10%。因此，太原市医保部门还是希望该医院也能加入“降等级服务”，让更多患者享受到实惠。

“太钢总医院正在协商中，在权衡降与不降的利弊。如果这家医院也加入，对于该医院及当地居民来说都是好事。”孟繁龙透露，目前还有其他医院也在申请。

根据太原当地情况，医保中心暂时将不再接受其他医院的申请。这4家医院分布在不同的区域，分布较为均衡，基本可以满足本市居民及职工的门诊需求。

随着城区大型三甲医院规模不断扩大，城区医疗服务市场的竞争环境日益激烈。一部分医院主动要求降等级服务，三甲医院执行二级医院价格标准和报销比例，主动去贴近患者，其实是一种不错的发展尝试。

三甲医院定位于疑难杂症，降等级服务应该在可控范围内开展，维护正常的医疗秩序。因此，孟繁龙进一步指出，在分级诊疗的带动下，基层医疗机构、一二级医院也应该循序渐进提升医疗技术服务水平，促进分级诊疗的形成。