翁立立+陆萍+沈宏祥+吴肖玮

摘 要 目的：分析使用长处方对慢性病患者社区就诊意愿的影响。方法：采用整群抽样的方法选取2016年8月马陆镇社区卫生服务中心沥苑家庭医生团队管理的慢性病患者1 200例为调查对象，通过征求患者同意后为其申请慢性病长处方，对研究对象使用长处方前、后在社区卫生服务中心和上级医疗机构就诊的情况进行统计分析。结果：在申请长处方前，有843例患者在社區卫生服务中心进行慢性病随访和就诊；进行签约并申请长处方后，有1 023例患者在社区卫生服务中心进行慢性病随访和就诊。在社区卫生服务中心进行慢性病就诊的患者比例由70.3%提高到85.3%，差异有统计学意义（P<0.01），患者的就诊满意度达到98.3%。结论：推广长处方的使用有助于提升慢性病患者的社区就诊意愿，患者接受度和满意度较高，值得在社区卫生服务中心进行推广。

关键词 长处方 慢性病 社区就诊

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）24-0012-03

Analysis of influence of the extended prescription on the willingness of community visits of the patients with chronic diseases

WENG Lili， LU Ping， SHEN Hongxiang， WU Xiaowei

（Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the influence of extended prescription on the willingness of community visits of the patients with chronic diseases. Methods： By using cluster sampling method 1 200 patients with chronic diseases managed by the Liyuan family doctor team of Malu Community Health Service Center were selected in August 2016 as the investigation objects. After consultation with the patients the extended prescription for chronic diseases was applied for them. Statistical analysis was carried out on the patients who used the extended prescription before and after the study in the community health service center and the higher level medical institutions. Results： Before applying for extended prescription， 843 patients were followed up and treated in the community health service center for chronic diseases. After signing the contract and applying for the extended prescription， 1 023 patients were followed up and treated in the community health service center. The proportion of the patients with chronic diseases who visited in the community health service center increased from 70.3% to 85.3%， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The patients satisfaction reached 98.3%. Conclusion： Promoting the use of extended prescription helps to improve the willingness of the patients with chronic diseases to visit in the community， their acceptance and satisfaction is high， and it is worth popularizing in the community health service center.

KEY WORDS extended prescription； chronic disease； community visit

随着我国医疗改革的不断推进，管理部门也在不断加大对医疗卫生的投入力度，但老百姓看病难、配药难、看病贵等问题仍然没有得到根本缓解，看病难、配药难、看病贵具体体现在看病乱[1]，而看病乱的一个重要原因是没有做到急慢分治。有事实表明，综合性医院的就诊患者中，有七成以上患者就诊的目的是治疗常见病、慢性病和多发病[1]，按照分级诊疗制度的要求，这类慢性病患者应该在社区卫生服务中心就诊和随访。但限于社区卫生服务中心医保费用总额控制和药品目录限制等原因[2]，导致很大一部分慢性病患者前往综合性医院就诊。endprint

随着新一轮社区卫生综合改革的推进，为进一步做实“1+1+1”家庭医生制度，确保参保人员的合理用药需求，缓解其“配药难”的突出矛盾，上海市于2015年实施“慢性病长处方”社区综合改革政策。慢性病长处方是为慢性病病情稳定、病程超过3个月的患者开具4～8周的慢性病药物，同时对于社区没有配备的、但是慢性病患者目前正在使用的基层药物为其申请配备。马陆镇社区卫生服务中心作为上海市新一轮社区卫生综合改革首批试点单位，于2015年12月开始试点推广慢性病长处方政策。在推广使用的1年多时间里，不仅提升了慢性病患者的社区就诊率，也得到了社区居民的一致好评，现分析如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取整群抽样方法选取2016年8月沥苑家庭医生团队管理的沥苑小区和彭赵小区的慢性病患者为调查对象，2个小区的慢性病患者共1 230例，剔除冠心病、心功能不全3级以上及脑梗塞后遗症配合障碍者，符合调查标准的患者为1 200例。其中高血压患者850例，糖尿病患者328例（高血压合并糖尿病患者192例），单纯高脂血症患者65人，单纯冠心病患者110例，单纯脑梗塞患者39例；其中男性524例，女性676例，年龄35～94岁。

1.2 调查方法

1.2.1 1+1+1签约并申请使用长处方

家庭医生团队通过进社区宣传、电话随访等方式让研究对象到社区或服务站进行新型“1+1+1”签约，并为其申请和使用长处方。

1.2.2 归类统计标准

根据查阅患者《医保就诊记录册》和面对面询问的方式，对研究对象使用长处方前、后在社区卫生服务中心和上级医疗机构就诊的情况进行统计分析，纳入标准为：①研究对象申请长处方后，慢性病随访和配药均在社区卫生服务中心进行的纳入社区卫生服务中心进行统计；②研究对象申请长处方后，慢性病随访和配药至少一次在上级医疗机构的纳入上级医疗机构进行统计；③其他非慢性病就诊不纳入统计。

1.2.3 满意度调查

1 200例慢性病患者中，105例因所用部分药物超出基本药物范围，无法参与长处方使用服务。2017年4—7月对成功开具长处方的患者进行满意度调查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 长处方申请前、后首选医疗机构比较

申请长处方前，研究对象中有843例患者在社区卫生服务中心进行慢性病随访和就诊，357例因所用药物缺乏而選择在上级医院就诊配药；进行1+1+1签约并申请长处方后有1 023例患者在社区卫生服务中心进行慢性病随访和就诊，177例仍选择上级医院就诊。选择在社区卫生服务中心进行慢性病就诊患者比例由70.3%提高到85.3%，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 申请长处方患者的满意度调查

1 200例慢性病患者中，105例（8.8%）患者因所用部分药物超出基本药物范围，社区卫生服务中心无法完全配备，导致患者只能前往上级医院随访配药。

对其余开具长处方的1 095例患者进行长处方满意度调查，其中满意的患者987例（90.1%），比较满意的患者90例（8.2%），总体满意度为98.3%；不满意的患者18例（1.7%）；同时，参加问卷的1 095例患者中，觉得慢性病长处方能够提供以下帮助：家门口就可以配到药，就诊便利的患者1 095例（100.0%）；不用每个月跑大医院配药的1 095名（100.0%）；不用排队，节省就诊时间的1 005例（91.8%）；和家庭医生做朋友，咨询更多问题的936例（85.5%）；意义不大，没多大用处的0例（0.0%）。参加问卷的1 095例（100.0%）患者均表示愿意长期使用长处方，1 049例（95.8%）患者表示出现突发情况时，会第一时间寻求家庭医生的帮助。

3 讨论

上海市嘉定区从2016年年初开始在全区范围内推广慢性病长处方工作。本研究通过对彭赵和沥苑小区慢性病稳定期人群推广使用慢性病长处方，取得了很好的效果，明显改善了慢性病患者社区就诊的意愿，参加调查的患者也普遍表示希望能够长期使用长处方政策，说明本轮社区综合改革对未来分级诊疗体系的构建有现实意义。

3.1 解决慢性病患者配药难问题

2015年9月，国务院办公厅印发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[3]，明确提出应建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，分级诊疗制度是解决老百姓看病难、看病贵、配药难的治本之策。然而目前仍存在种种困难，基层优质医疗资源短缺、患者自由就医制度、大医院逐利机制、各级医疗机构功能定位不清、信息系统未实现互联互通等都成为分级诊疗建设和落到实处的障碍[1]。

上海市本轮社区卫生综合改革目标之一就是强基层，推进家庭医生制服务，并将慢性病患者留在社区卫生服务中心进行管理，缓解综合性医院人满为患的问题，但如果慢性病患者在社区卫生服务中心无法开具常用的慢性病药物，家庭医生就很难做到有效管理。本次研究选取慢性病管理患者为对象，通过在社区卫生服务中心为其申请长处方并配备患者所需药物，大大提升了患者在社区卫生服务中心的就诊率，解决了配药难的问题。说明如果基层医疗机构能够满足患者的配药需求，慢性病稳定期患者会更愿意在社区进行慢性病随访和就诊。

3.2 缓解门诊就诊压力，降低就诊费用

据统计，2015年中国全国的门诊量已突破80亿人次[4]，有七成以上就诊患者的就诊原因为常见病、普通病及多发病[1]，对于这些慢性病稳定期患者使用长处方政策，无疑可减少该类人群的就诊频率，缓解门诊压力。减少就诊频次就能够减少挂号费用；同时大部分患者在综合性医院就诊配药的医保报销比例为50%，而在社区卫生服务中心就诊配药的医保报销比例为80%，在村卫生室甚至可以达到90%，因此在基层就诊可以显著减少患者的自费部分费用，缓解其看病贵的问题。endprint

笔者曾为一冠心病、心功能不全2级的慢性病患者计算了她一年的医疗费用账单。该患者日常服用4种药物，在病情稳定的情况下，使用长处方之前患者在上级医院就诊需要自费3 733.7元，使用长处方后在家庭医生处就诊仅需要自费1 354.8元，长处方可明显减轻患者的用药负担[5]，另外，目前各级医疗机构每日门诊量都极大，患者就诊排队时间长，但每例患者的就诊时间可能只有3 min。实行长处方政策后，每日门诊量大幅度降低，医生与每名患者的沟通时间得到了延长，交流更加充分，从而提高了患者的就诊满意度。

3.3 患者对慢性病长处方的接受度较高

使用长处方后调查患者满意度达到98.3%，说明慢性病患者每月往返于上级医疗机构配药是一种无奈之举。不满意的部分患者则是因为所服用的药物经常出现断药情况，多次到社区卫生服务中心就诊却无法开具处方，影响其正常治疗而有所不满，并非因长处方政策本身导致。这从侧面反映我们的药品供应环节出现了问题，但这些患者对长处方的便捷性还是持认同态度。

3.4 明晰家庭医生定位

本轮社区卫生综合改革的一个重要内容就是做实家庭医生制服务[6]。长处方作为家庭医生制推行的一项重要政策，增加了患者与家庭医生之间的粘合度，也增加了患者对家庭医生的信任感，从而有效的把患者留在社区卫生服务中心进行管理；同时也有利于明晰家庭医生的工作和职责定位，通过增加处方长度，减少慢性病患者配药时间占比，家庭医生才能利用更多的时间做其他更有意義的工作，才能切实承担起“健康守门人”的角色。

参考文献

[1] 梁勇， 张柠. 国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J]. 中国医院， 2015， 19（8）： 50-52.

[2] 玄泽亮. 社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考[J]. 上海医药， 2015， 36（24）： 19-21.

[3] 国务院办公厅. 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[国办发（2015）70号][EB/OL]. （2015-09-11）[2017-08-31]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/ content_10158.htm.

[4] 杨柳， 王健. 社区卫生服务机构与医院双向转诊制度有效运作的探讨[J]. 中国卫生经济， 2007， 26（5）： 22-23.

[5] 王君平， 白剑峰. 有了签约医生， 看病省钱省心[N]. 人民日报， 2016-08-29（001）.

[6] 余澐， 张天晔， 刘红炜， 等. 上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J]. 中国初级卫生保健， 2011， 25（10）： 7-11.endprint