丁瑞娟，林凯丽，袁智宇

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

室性早搏是临床常见的心律失常，可见于正常健康人群和各种心脏病患者，主要表现为心律不齐。西医治疗本病仅针对明显影响到生活和工作的室性早搏及有不良预后的室性早搏[1]，常用抗心律失常药物，多有不良反应。虽然近年来采用射频消融术治疗该病，但其有严格的手术适应症。室性早搏可归为中医学“心悸”“怔忡”范畴。中医药治疗该病疗效明显，不良反应少，具有一定的优势。

袁海波教授是国家有突出贡献专家，全国名老中医名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省优秀专家。袁老从医50余年，擅长运用中医药的方法防治内科疾病。袁老认为：临床诊治室性早搏当从心、肾辨证入手。心为一身阳气之汇，以阳气为用，心阳为心搏有序运行之动力；肾为一身阳气之根，心阳有赖肾阳之助，肾阳受损必累及心阳。心阳损伤或肾阳损伤，甚则心肾阳虚，是形成室性早搏的基础。笔者有幸随袁老抄方侍诊，每见其治疗室性早搏均获得显著疗效。今浅析袁老经验，录文于下，以飨同道。

1　心肾阳伤，本虚标实

袁老认为：室性早搏的病机是由于各种致病因素直接或间接引起心阳、肾阳的暂时受损或长期虚损，导致心气推动无力，肾阳失助，脉律断续，或心气失温，血脉凝泣，心搏失常，脉见结代，发为本病；病位多在心、肾2脏；证属本虚标实，正如《伤寒明理论·悸》所言“其气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也”。[2]

1.1　心阳损伤

或因风寒湿热、温病疫毒等邪气直损心阳，或因长期忧思不解导致阴血暗耗、心阳亏损，或因用药失当而耗伤心气、损伤心阳，心阳受损则心气亏虚，帅血无力，血运迟滞，津液不行，甚则阴寒、痰饮、瘀血内生，阻滞脉络，脉律断续，节律失常，正如《证治汇补·胸膈门》所载“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸” 。[3]临床或偶见心慌易惊，可自行缓解；或症状持续不解，伴胸闷不舒，气短乏力，畏寒怕冷，舌暗淡，脉细弦结、代等。

1.2　肾阳损伤

多因禀赋不足、体虚劳倦、暴遇惊恐，或病久不愈、伤及肾阳，肾阳不足，蒸腾气化无权，水湿泛溢，上凌心脉，心阳郁遏，鼓动无力，导致脉律断续，发为本病，正如《伤寒明理论·悸》所言“由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”。[2]临床可见心慌，胸胁支满，畏寒怕冷，渴不欲饮，下肢浮肿，舌淡，苔白滑，脉沉细滑或细弦滑，并有结、代等。

1.3　心肾阳虚

病久肾阳受损日甚，相火衰少，无以上温心阳，心阳失温，鼓动无力，气血不顺，运行不畅，脉律断续，正如《景岳全书·怔忡惊恐》所言“心本乎肾，所以上不宁者，未有不有乎下”。[4]肾阳虚损日久，必累及心阳。临证多见心悸易惊，胸闷气喘，神疲乏力，畏寒怕冷，腰膝酸软，眩晕耳鸣，心烦失眠，舌红，苔少，脉沉细结、代等。

2　养心补肾，标本同治

袁老认为：室性早搏属心系之慢性疾病，中医治疗之要在于心肾同治，以温心阳、补肾阳为基本治法。心阳充盛，则阳守有常，他邪不干，脉行有序；肾阳得固，则正气之源不竭，阳气蒸化有根，推动、温煦之功有常；肾阳充盛，则可温补心阳，助心行血。此外，袁老强调：补阳必养阴，因阴为阳之基础，故在温补心肾阳气的同时应注重心阴、肾阴的滋养。心、肾阴阳调和，功能相济，血脉调节及运行方可有序，津液可行，瘀血可化，瘀化则气自顺，气顺则血自达，血达则心得养，心养则脉自复，心平悸定。室性早搏虽以虚为本，但勿忘治标。兼有血瘀者，活血化瘀；兼有痰饮者，祛湿化痰；兼有气滞者，理气调中。温补心肾，标本同治，方可调整阴阳，宁心定悸，达到减轻或消失临床症状、预后好转的目的。

3　君臣有序，佐使同助

袁老临床治疗本病常使用自拟方，主要药物包括党参、黄芪、茯苓、白术、麦冬、五味子、炒酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、丹参、紫石英、徐长卿、木香、炙甘草等，并随症加减。方中党参补气健脾；黄芪益气补中，养表元之气，行滞通痹。以上2味为君药，看似补脾胃，实则养心肾，脾胃健运，则血可生，气可行，瘀可化，心得养，肾得健。茯苓渗湿利水，健脾补中，益心安神；白术健脾益气，燥湿助运；麦冬、五味子养心阴，敛心气，滋肾宁心；炒酸枣仁、柏子仁滋阴敛阴，养心安神；龙眼肉补心脾，益气血；山萸肉温肾助阳，祛心下邪气；生龙骨、生牡蛎益肾，安魂定魄；丹参功同四物，养血活血，清心安神。以上诸药共为臣药，辅君助之，益气养血，养心补肾，活血化瘀，行气通痹，使心脉得畅，气血得通，脉行有序。紫石英镇心定惊，温肾养肝，守心安神；徐长卿味辛性温，活血通阳。此2味看似补肾，实则养心，以佐助君臣。木香“管统一身上下内外诸气”，为行气要药，调理气机常用，其辛香苦温，可引诸药入脾、胃、三焦经；炙甘草补中益气，补脾宁心，调和诸药。此2味共为使药，使药达病所。本方虽旨在补心肾之阳，但却君臣重用资阴养血之静药，一取其阴中求阳之意，二其作用犹如薪柴。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”[5]指出阴为基础，阳得阴乃长。袁老用药常取少量温补肾阳气之动药，旨不在补火，而在兴助少火。薪柴足用，少火生之，则阳气可旺。阴阳之药相合，则阳药温而不燥，阴药滋而不腻，使得阳气充盛，又无壮火食气之弊，共奏温补心肾阳气、调整阴阳、宁心定悸之效。

4　病案举例

患者，男，74岁，2017年5月8日初诊。主诉：发作性心慌气短5年，加重2个月。患者5年前劳累后始发心慌气短，伴乏力、汗出，持续1 min左右可自行缓解，未予系统治疗，平素遇劳累及饮酒则上述症状易发作；2个月前饮酒后上述症状发作频繁并加重，伴胸闷、乏力。2017年3月15日于当地某医院行动态心电图检查示：①窦性心率100 013次/24 h；②室早频发8 156次/24 h；③ST-T可见异常动态变化。刻症：心慌气短，胸闷，乏力，畏寒怕冷，下肢浮肿，面色暗黄，神态倦怠，形体适中，舌质暗淡、有瘀斑，舌体适中，苔薄白，脉象沉细、频结。西医诊断：①心律失常；②频发室性早搏。中医诊断：心悸，辨证为心肾阳虚、瘀阻脉络。治宜温补心肾，活血通络。处方：党参15 g，生黄芪20 g，茯苓20 g，白术20 g，麦冬15 g，五味子10 g，炒酸枣仁20 g，柏子仁15 g，龙眼肉20 g，山萸肉15 g，生龙骨、生牡蛎各15 g，紫石英20 g，徐长卿15 g，丹参20 g，炒枳壳15 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。同时嘱患者戒烟酒，勿劳累，畅情志。二诊：患者精神、体力明显改善，心慌明显减轻，睡眠质量改善，头昏较治疗前好转，畏寒怕冷稍有改善，下肢浮肿减轻，舌质暗淡好转、瘀斑减少，苔薄白，脉沉细好转、偶结。为巩固疗效，上方加桂枝6 g，再服7剂，患者症状基本控制，病情稳定好转。随访1个月，诸症未再发作。

按本例患者年过古稀，心气衰，肾气亏，心肾之阳本虚，加之饮酒诱发本病，酒为湿热之最，湿热之邪入胃伤脾，脾胃健运失司，气血生化不足，心阳失养，心脉失温，推动无力，导致血运迟滞，瘀血阻脉，脉律断续，故觉心慌、胸闷、气短；肾阳不足，水湿不行，则下肢浮肿、畏寒怕冷；面色暗黄，神态倦怠，舌质暗淡、有瘀斑，苔薄白，脉象沉细结，均为心肾阳虚、瘀阻脉络、脉律断续之征。袁老认为：本病例以心肾阳虚、瘀阻脉络为基本病机。方以党参、黄芪为君药，补元气，益心健脾，通和心脉，以利气帅血行。茯苓、白术健脾益气，安神利湿；麦冬、五味子滋肾宁心；龙眼肉、炒枣仁、柏子仁、生龙骨、生牡蛎益气血，安心神，定魂魄；山萸肉补肾温阳，祛心下邪气；丹参养血活血，清心安神。以上共为臣药。紫石英、徐长卿重镇定心，温肾通脉，温助阳气；炒枳壳行气宽中。以上共为佐药。炙甘草补中益气，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏温补心肾、活血化瘀之效。二诊时加少量桂枝，以增温通心阳之效。袁老通过温补心肾阳气，并伍以活血化瘀之品，以达血行畅顺、脉行有序、阴阳调和、悸定心安之效。

[1]夏宏器.室性早搏的临床意义、治疗及预后[J].中国心血管杂志,2004,6(3)：206.

[2]叶成炳，王明杰.伤寒明理论阐释[M].成都：四川科学技术出版社，1988：127.

[3]清·李用梓.证治汇补[M].竹剑平，等.整理.北京:人民卫生出版社，2006:286.

[4]明·张景岳.张景岳医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:1100.

[5]程士德.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1984：30.