史明亮

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见手术, 儿童多见, 随着科学技术的发展进步, 等离子刀、超声刀等技术不断应用于临床［1］, 其效率高, 解剖层次清晰, 优势明显, 逐步代替了传统手术方法, 低温等离子刀最受推崇, 但其器械昂贵, 难以在基层医院普及, 而超声刀利用超声原理, 已广泛应用于普外科、头颈外科等, 在耳鼻喉科的应用较少。本文对比分析超声刀和传统方法在扁桃体切除术中的治疗效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年7月～2017年8月收治的72例行扁桃体切除术患者, 根据治疗方法不同分为超声刀组和传统组, 各36例。超声刀组男18例, 女18例, 年龄4～57岁,平均年龄(22.21±11.60)岁；传统组男16例, 女20例, 年龄5～60岁, 平均年龄(23.41±12.20)岁。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究符合医学伦理学标准, 并已通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 全部患者全身麻醉(全麻)后均取头低肩高位, 置Davis开口器, 暴露扁桃体区。超声刀组采用超声刀行扁桃体切除术治疗, 应用美国强生公司超声刀, 工作频率为55.5 kHz, 功率输出为3～5档, 温度为50～100℃, 用Davis开口器暴露扁桃体和下极, 牵拉扁桃体向内下, 弧形切开一小口, 分离, 暴露被膜, 切开被膜, 向内牵拉扁桃体, 离断扁桃体被膜外组织, 显露白色创面, 自上向下切除扁桃体, 处理扁桃体下极, 完整切除扁桃体, 避免残留, 创面彻底止血,术毕。传统组采用传统手术方法行扁桃体切除术治疗, 采用Davis开口器撑开口腔后暴露扁桃体下级, 牵拉扁桃体至内下方, 弧形切开颚舌弓处黏膜, 沿颚舌弓半月皱襞反向切开, 寻找白色扁桃体白色包膜, 完全剥离, 直至下极, 用圈套器套除扁桃体, 棉球压迫止血, 对于活动性出血给予缝扎,术毕。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后出血量、术后3 d疼痛情况。术后疼痛评价：应用视觉模拟评分法［2］评价术后的疼痛情况, 评分越低代表疼痛轻越。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

超声刀组术中出血量(3.42±0.78)ml、术后出血量(0.08±0.03)ml、手术时间(15.32±1.21)min、术后3 d疼痛评分(2.89±0.52)分, 传统组术中出血量(5.37±0.72)ml、术后出血量(0.31±0.13)ml、手术时间(32.22±2.12)min、术后3 d疼痛评分(3.22±0.62)分, 比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

扁桃体手术的常见并发症是术后出血, 研究发现［3］, 扁桃体血供丰富, 位置深, 暴露困难, 术中、术后容易出血, 止血困难, 同时容易造成下极残留, 手术难度大, 手术时间长,术腔损伤重, 咽部血运丰富, 咽腔狭小, 术野不清, 操作困难。扁桃体下极是术中、术后出血的常见部位, 因部位隐秘, 术后止血困难, 因此术中要将扁桃体向前牵拉, 暴露扁桃体下极, 结扎后再切除, 这样可降低扁桃体下极回缩引起的缝合结扎难度, 并且减少出血, 将黏膜层和黏膜下层双重缝合可尽可能多的保留前后弓黏膜, 减少出血和裂开率, 采用减张缝合和双重缝合可降低感染和出血的风险［4］。

随着社会的进步和科技的发展, 手术方法逐渐演变成热切刀扁桃体切除术, 如电刀、低温等离子刀、微波等技术下的扁桃体切除术［5］。随着超声刀广泛应用于普外科、胸外科,如颈部淋巴结清扫等, 人们开始对超声刀的认识逐渐加强,发现超声刀安全性高, 手术时间短。超声刀切除术优点：传统方法止血应用电凝、压迫以及缝合方法, 费时费力, 超声刀集分离、抓持、切割、止血为一体；止血效果好, 降低了术后发生出血的发生率；超声刀在工作时, 可使组织内的蛋白氢键断裂, 水分气化, 细胞崩解, 从而切开实质性组织和结缔组织, 明显减少术中出血；术野清晰, 很少产生烟雾等, 术中基本无出血, 可清晰判断扁桃体被膜和咽缩肌的界限, 保护医护人员；术中对全身肌肉神经组织不会产生影响, 对体内有金属的患者也可安全使用；超声刀使用方便, 如使用弯血管钳一样, 适用于初学者, 适合在基层医院展开。疼痛是扁桃体切除术后的常见并发症, 影响了患者的康复［6,7］。术后的疼痛与热损伤与机械性牵拉周围组织相关, 机械牵拉组织过程中导致肌肉损伤, 暴露舌咽神经和迷走神经, 以及炎症因子的刺激, 导致肌肉痉挛和神经过敏, 加重了咽部的疼痛［8,9］。传统方法手术牵拉肌肉组织, 术后疼痛明显, 超声刀损伤和刺激肌肉组织机会小, 均通过热效应致使胶原变形,减轻疼痛, 需要注意的是, 超声刀工作时间长后会升高创面温度 , 损伤周围组织［10］。

手术结束后要仔细检查术区有无出血, 待患者清醒后拔管, 如发现出血或可疑出血要及时止血, 降低大出血的风险,避免由此给患者带来不必要痛苦。传统扁桃体切除术在切开黏膜后行钝性分离, 对周围组织造成的撕裂伤创面渗血多,视野暴露不清, 容易损伤深部肌肉及血管, 术中需不断压迫止血, 如损伤血管则需要缝扎止血, 处理扁桃体下极需行圈套器截断, 手术时间长、手术步骤多, 此外如果患者患有高血压, 术后疼痛会使血压升高, 刺激血管, 发生大出血, 因此术后要给予有效的镇痛措施, 减少由疼痛而引发的大出血。因超声刀具有边切割边止血的作用。本文研究表明, 超声刀组术中出血量和术后出血量均少于传统组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。而且扁桃体切除需要剥离、止血等分步骤完成,需要助手的配合, 手术时间长、术中出血量多。因此对于反复发作的瘢痕粘连和周围脓肿的扁桃体炎, 应用传统方法切除, 因与周围组织粘连较重, 分离时出血多, 视野不清晰, 还可能损伤基层, 缝扎止血的几率大, 而超声刀切除此类扁桃体术中出血则较少, 手术时间也短, 术后疼痛轻, 表明超声刀可能更适用于发生瘢痕粘连的扁桃体。

总之, 与传统方法相比, 超声刀行扁桃体切除术出血少,手术时间短, 术后疼痛轻, 值得临床推广使用。