何海宁，王 涛，肖世富

（上海交通大学医学院附属精神卫生中心老年科·上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心，上海 200030）

阿尔茨海默病（AD）是神经退行性疾病，临床表现为进行性记忆力丧失和日常生活功能损害，其病因及发病机制尚未明确。目前认为，其病理机制是β－淀粉样蛋白（β－amyloid，Aβ）过度产生和Tau蛋白过度磷酸化造成海马区和大脑皮质的神经元突触丢失［1］。Aβ沉积导致脂质过氧化、炎症、细胞功能障碍及细胞凋亡［2］，Tau蛋白过度磷酸化导致海马区神经元纤维缠结，最后导致神经元凋亡［3］。目前，美国食品药物管理局（FDA）批准的AD临床治疗药物主要有胆碱酯酶抑制剂和N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂两类。胆碱酯酶抑制剂能减少胆碱酯酶分解突触间隙的乙酰胆碱，改善认知过程，是轻、中度AD的一线治疗药物［4］。NMDA受体拮抗剂作用于大脑谷胺酰系统，通过长时程增强以改善记忆，主要代表药物是美金刚。这两类药物均能对症改善AD患者的认知及整体功能，但无法干预AD的疾病进程。近年针对AD病理机制的新药研发蓬勃发展，但成果不令人满意。本研究中针对AD新药Ⅲ期临床研究方案中所用的评估指标进行概述。

1 针对症状的药物Ⅲ期临床研究

1．1 胆碱酯酶抑制剂

基底核胆碱能神经元退化可导致海马区和新皮质区突触前胆碱能终端异常，影响记忆和认知功能。因此，抑制突触间隙胆碱酯酶对乙酰胆碱的分解，成为了AD的有效治疗手段。第一个上市的胆碱酯酶抑制剂为他克林，之后陆续有多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等。

盐酸他克林（1，2，3，4 －四氢 －9－氨基吖啶）：是首个FDA批准用于治疗AD的药物，是可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，由于其肝毒性、胃肠道反应等严重不良反应，目前已退市。一项他克林短期（持续6周）多中心Ⅲ期临床研究采用阿尔茨海默病评定量表－认知部分（ADAS－cog）、临床医师对整体改善印象评估量表（CGIC）作为主要疗效指标，简易智力状态检查量表（MMSE）、阿尔茨海默病评定量表 －非认知部分（ADAS －noncog）、阿尔茨海默病评定量表（ADAS）、进行性衰退量表（PDS）、工具性日常生活能力量表（IADL）、躯体生活自理量表（PSMS）作为次要疗效指标，结果显示，试验组ADAS，PDS，IDAL指标的改善均优于安慰剂组，MMSE的改善两组间差异无统计学意义［5］。全球多中心试验（持续12周）将468例受试者随机分为高剂量试验组（维持剂量80 mg／d）、中剂量试验组（维持剂量 40 mg／d）、低剂量试验组（维持剂量 20 mg／d）和安慰剂组，采用ADAS－cog、临床医师评定的GCIC作为主要疗效指标，采用 ADAS－noncog，ADAS，MMSE，照料者评定的CGIC和PDS作为次要疗效指标，结果ADAS－cog、临床医师评定的CGIC、照料者评定的CGIC指标的改善存在剂量依赖效应，且高剂量试验组以上3项指标改善也明显优于安慰剂组［6］。中国的Ⅲ期临床试验采用CGIC、认知功能筛查量表（CASI），老年人认知减退自查问卷（IQCODE）作为主要疗效指标，采用MMSE、老年痴呆量表（ADS）、照料者评定的GCIC、综合评定量表（FCCA）作为次要疗效指标，结果试验组CASI及MMSE指标的改善明显优于安慰剂组［7］。CASI量表已被临床证明其跨文化适用性及其在筛选痴呆、监测疾病进展、提供认知损害概况方面的作用［8］，因而适用于多中心试验。而IQCODE量表在短时间（7个月）内评估AD患者症状的改善或恶化不够敏感。ADS量表灵敏度差，无法像CASI和MMSE一样检测到初步的整体功能恶化。美国的Ⅲ期临床试验将663例受试者随机分为高剂量试验组（维持剂量120 mg／d）、低剂量试验组（维持剂量160 mg／d）和安慰剂组，采用临床医师对改善的印象评估（CIBI）、ADAS－cog、FCCA 作为主要评估指标，采用 ADAS －noncog，ADAS，MMSE，总体衰退量表（GDS），IADL，PSMS，PDS 评估日常生活能力，采用照料者评定的CGIC评估整体功能，结果发现，所有主要评估指标均表现出剂量依赖效应，高剂量试验组除ADAS－noncog，ADAS，MMSE，GDS外的其他指标的改善均优于安慰剂组［9］。

多奈哌齐：是目前全球处方量最高的AD治疗药物。FDA推荐治疗剂量为10 mg／d，少部分地区允许采用23 mg／d。高于此剂量的多奈哌齐可能在AD后期有助于稳定病情或改善症状。两组针对美国轻、中度AD患者的双盲对照试验均采用ADAS－cog、临床医师对改善的印象评估量表（CIBIC plus）作为主要疗效指标，将MMSE、临床痴呆评估量表（CDR－SB）、日常生活量表（QOL）作为次要疗效指标。持续24周的研究显示，多奈哌齐组 ADAS－cog，CIBIC plus，MMSE，CDR －SB 指标改善均优于安慰剂组［10］。持续15周的研究显示，多奈哌齐组ADAS－cog，CIBIC plus，MMSE指标的改善明显优于安慰剂组［11］。ADAS－cog改善4分被认为有临床意义，但这个标准会受到试验时长的影响。如果试验时间较长，则终点获益患者数会明显减少，因此这并不是一个有价值的疗效判断方法。且ADAS－cog量表具有地板效应，即当患者病情不严重而评分较低时，其可改变率也随之降低，因此该指标在轻度AD患者中的应用值得考虑。全球多中心针对轻、中度AD患者的试验随机将受试者分为高剂量试验组（10 mg／d）、低剂量试验组（5 mg／d）和安慰剂组，采用 ADAS－cog，CIBIC plus作为主要疗效指标，采用CDR－SB、老年痴呆的日常生活活动访视（IDDD）、QOL作为次要疗效指标，结果显示，两组试验组的ADAS－cog，CIBIC plus指标改善均优于安慰剂组，并表现出剂量依赖性，CDR－SB和IDDD也显示出疗效相关性改变［12］。针对重度AD患者的试验多采用严重障碍量表（SIB）评估认知功能，CIBIC plus评估整体功能，改良的ADCS－ADL－severe（modified Alzheimer′s disease cooperative study activities of daily living inventory for severe Alzheimer′s disease）评估基本和复杂功能，MMSE、神经精神问卷评定量表（NPI）、临床整体印象改善量表（CGI－I）作为次要疗效指标。NPI和日常生活能力评估结果在社区患者和寄居机构患者的评估结果差异很大，在对该类患者进行疗效评估时，需谨慎选择评估指标。

加兰他敏：能可逆地竞争性地抑制胆碱酯酶［13－14］，增强乙酰胆碱烟碱受体的应答效应［15］。短期（持续6个月）的Ⅲ期临床试验中将受试者随机分成高剂量试验组（32 mg／d）、低剂量试验组（24 mg ／g）和安慰剂组，以ADAS－cog11，CIBIC plus作为主要疗效指标，以ADAS－cog13（评分范围0～85分）、ADAS－Cog11改善情况（≥0分或≥4分）、痴呆功能评定量表（DAD）作为次要疗效指标，受试者分为最终观察病例（observed cases，OC）和意向性分析（intention to treat，ITT）分别进行统计分析，结果表明，两组加兰他敏试验组在6个月时的ADAS－Cog11及CIBIC plus改善均明显优于对照组，高剂量试验组在DAD的改善明显优于安慰剂组［16］。持续2年的临床试验表明，长期使用加兰他敏能延缓轻中度AD患者认知功能和日常活动的进行性下降，降低死亡率［17］。此试验以MMSE、死亡人数作为主要疗效指标，以DAD、膳宿情况评估量表－基于照料者（APAS－CarB）、寄居机构人数、MMSE亚分作为次要疗效指标。针对重度AD患者的试验以SIB及 MDS－ADL作为主要评估指标，以 SIB亚分和MDS－ADL亚分作为次要评估指标，结果表明，在26周时加兰他敏组的SIB评分改善及记忆亚分、实践亚分、视空间能力亚分改善均优于安慰剂组，而MDS－ADL评分改善不明显，提示加兰他敏能改善重度AD患者的认知功能，但无法改善日常生活能力［18］。

卡巴拉汀：短期的Ⅲ期临床试验证明，其可改善轻、中度AD患者的认知功能和整体功能。一项多中心Ⅲ期临床试验中，以ADAS，CIBIC plus，PDS作为疗效评估指标，结果表明，高剂量组在26周时的ADAS改善、ADAS改善≥4分的受试者比例、CIBIC plus均优于安慰剂组［19］。未接受任何治疗的AD患者的认知功能表现为进行性下降。用ADAS进行评估，恶化速度估计从24 周的 1．28 分［20］到 1 年高达 9 分［21］不等。因此，在对药物能否改善患者认知功能进行评估时，要考虑到进行性恶化的自然病程，不能只关注疗效评估指标是否得到改善，该类指标能保持稳定或其下降速度减缓均提示有一定的临床意义。

石杉碱甲：是一种首先由中国科学家从中草药蛇足石杉中提取出来的新型生物碱，是有效、高选择性、可逆的中枢胆碱酯酶抑制剂。国内早期的双盲、随机安慰剂平行对照随机试验，采用韦氏智力量表（WMS）、MMSE、长谷川痴呆量表（HDS）、ADL、副反应量表（TESS）、记忆商（MQ）和评估副作用的其他实验室检查作为疗效评估指标，结果表明，石杉碱甲有显著提高记忆功能、认知和行为功能的疗效［22］。202例多中心双盲对照试验采用ADAS－Cog，MMSE评估认知功能，ADL评估日常生活活动能力，ADAS－noncog评估情感、行为和其他非认知障碍，CIBIC plus 评估总体疗效［23］。

1．2 NMDA受体拮抗剂

美金刚是一种非竞争性NMDA受体拮抗剂。NMDA受体涉及记忆过程、痴呆和AD发病过程。谷氨酸是主要的神经兴奋性神经递质，其过度刺激突触后膜受体能导致神经元损伤，NMDA是谷氨酸的刺激受体之一，因此，美金刚可作为AD的治疗药物。

针对轻、中度AD患者的试验，采用ADAS－cog和CIBIC plus作为主要疗效指标，ADCS －ADL，NPI，MMSE和痴呆患者资源消耗（resource utilization in dementia，RUD）作为次要疗效指标，结果试验组和安慰剂组相比较，各指标变化均无明显差异［24］。另一针对美国轻、中度AD患者的试验同样采用以上指标，却显示试验组ADAS －cog，CIBIC plus，NPI指标的改善均优于安慰剂组［25］。针对美国中、重度AD患者的试验，采用CIBIC plus，ADCS－ADL，ADCS－ADL－sev作为主要疗效指标，FAS，NPI，RUD 作为次要疗效指标，结果，试验组CIBIC－plus，ADCS－ADL－sev，SIB 指标改善均优于安慰剂组［26］。RUD旨在评估照料者的负担情况，能通过与照料者的结构性访谈提供卫生经济学相关数据。

AD相关的精神症状非常常见，不仅增加了照料者的负担，也增加了护理成本。易激惹和攻击行为是常见的严重精神症状之一，且这些症状与预后不良相关，如功能衰退更快、疾病早期需要护理和生活质量差等。一项试验挑选基线行为障碍明显（被定义为NPI总分≥13分，NPI的易激惹／攻击行为亚分≥1分）的社区中、重度AD患者，采用NPI评估行为障碍、SIB评估认知障碍，CIBIC plus，ADCS－ADL19，激越行为问卷（cohen － mansfield agitation inventory，CMAI）作为次要疗效指标，结果显示，美金刚试验组以上各指标的改善均未优于安慰剂组［27］。

2 针对病理机制的新药Ⅲ期临床研究

2．1 病理机制概述

AD发病机制中最主要的理论是淀粉样蛋白瀑布假说，这一理论提出脑内Aβ产生及清除不平衡导致了疾病发生。自1985年Masters等发现Aβ是神经纤维缠结的主要结构物质以来，大量研究发现Aβ在AD的病理过程中发挥了重要作用。有研究认为，Aβ沉积是AD病理变化的始发因素和中心环节，同时，Aβ也是多种因素导致病情进展的共同通路。因而，抑制Aβ的生成、促进Aβ清除、降低其毒性和修复受损神经元等方面成了AD药物研究的重要方向。有研究表明，神经纤维缠结由微管蛋白Tau和12－kDa重复结构域片段组成的成对螺旋丝构成，并且Tau蛋白的病理性聚集与AD的临床痴呆症状和功能性分子成像缺陷的程度存在定量联系，这一聚集过程至少在AD临床症状出现20年之前就开始了，因而靶向Tau蛋白的治疗也为治疗和预防提供了新思路。

2．2 针对Aβ机制的新药Ⅲ期临床试验

solanezumab：是一种人源化抗Aβ单克隆抗体，试验发现其可能通过中枢效应［28］或促进Aβ由中枢神经系统向外周迁移而起效。两组Ⅲ期双盲试验，采用ADAS－cog11，ADAS－cog14，ADCS－ADL，CDR－SB，NPI，QOL－AD，MMSE等作为疗效评估指标，结果表明solanezumab未能提高轻、中度AD患者的认知和整体功能［29］。试验1表明，solanezumab试验组中的轻度 AD 患者认知功能得到改善，而在中度患者中未发现。试验中血清Aβ和脑脊液Aβ的变化证明，solanezumab的作用靶点为可溶性淀粉样肽，因此，需要在病程早期，甚至临床症状前期进行干预，才能有效改善症状或延缓疾病进程［30］。基于以上结果，试验 2［31］对轻、中度患者分别进行评估，轻度患者的疗效指标改善也未达到预期。后续试验对两组试验中的轻度AD患者进行了数据重新分析，结果表明，solanezumab试验组认知功能的衰退（即ADAS－cog14和ADCS－IADL指标的下降）低于安慰剂组，但CDR－SB改善无明显差异。CDR－SB评分由研究者与受试者访谈后综合评价其认知和功能而给出结果，检测疾病进程的可靠性较高，但评估者间的低一致性限制了其应用，如果能提高评估者间的一致性，该指标能更好地反映临床疗效。试验组的APOEε4基因携带者中观察到脑容积下降和脑脊液Tau蛋白浓度下降，证明solanezumab虽然未表现出临床疗效，但能观察到生物学标志物的改变。其中，脑脊液Tau蛋白浓度下降是否与大脑Tau蛋白沉积相关，可待后续试验应用PET检查来解释二者的关系。连续MRI检查以观察脑萎缩的进展效果较差，而18F－florbetapir－PET检查可提供海马区容积、全脑容积和淀粉样肽沉积的详细信息。solanezumab作为抗Aβ单克隆抗体，需作用靶点存在才能表现出药效。但上述试验的入组标准不要求基线PET或脑脊液分析显示淀粉样肽阳性，入组后的PET或脑脊液分析表明，25%的轻度AD患者基线时淀粉样肽呈阴性，solanezumab对这类人群不表现出临床疗效是可以解释，而将淀粉样肽阴性与阳性患者放在一起分析，其结果不具有可靠性。试验受试者大多同时服用其他药物，这也无法解释试验评估的是solanezumab的附加疗效，还是其特有的临床疗效，因此，后续的临床试验中，可将入组标准设定得更严格，或者将合并用药与单独用药分别进行药效分析，得出更可靠的结论。

bapineuzumab：也是一种靶向作用于Aβ蛋白N－末端的单克隆抗体，能减少斑块形成并促进Aβ清除［32－34］，Ⅱ期临床试验显示，bapineuzumab能减少脑脊液磷酸化Tau（p － Tau）蛋白［35］。两组针对轻、中度 AD 患者的Ⅲ期临床试验表明，试验组临床疗效无明显改变，APOEε4基因携带者中可观察到生物学标志物的改变［33］。两组受试者分别为APOEε4基因携带者（以下称为1组）和APOEε4基因非携带者（以下称为2组），随机将1组分为安慰剂组、低剂量试验组，2组分为安慰剂组、低剂量试验组和高剂量试验组。结果显示，应用ADAS－cog11，DAD，CDRS－SB，NTB，MMSE，DS进行评估时，1组和2组的试验组与安慰剂组间均未显示显著差异。试验失败的原因有，较高剂量bapineuzumab能导致淀粉样肽相关性副作用（如渗出、水肿等），因而研究者限制了用药剂量，从而无法观察到当更多Aβ得到清除时，是否能表现出临床疗效；研究表明，bapineuzumab对早期Aβ的沉积影响更大，而试验药物未作用于疾病早期；bapineuzumab未靶向作用于关键的Aβ分型。与solanezumab的试验类似的是，36%APOEε4基因非携带者的淀粉样肽阴性，且APOEε4基因携带者的基线Aβ负荷高于非携带者，Aβ作为β－淀粉样肽单克隆抗体的作用靶点，其基线水平不一致会影响试验结果的可靠性。在未来β－淀粉样肽单克隆抗体的临床试验中，应考虑将Aβ阳性与否纳入入组标准，且需统一阳性阈值。同样的，Aβ阴性的患者仍符合临床AD诊断并纳入组，提示其他病理过程也能导致认知障碍，且β－淀粉样肽单克隆抗体类药物对这类患者是无效的。针对上述试验的后续分析，采用11C－PiB－PET检测 bapineuzumab 对脑内 Aβ 的作用［36］，结果表明，无论在APOEε4基因携带者组，还是APOEε4基因非携带者组，bapineuzumab都能预防纤维化Aβ的继续沉积，但对已沉积的Aβ无解聚作用。脑脊液检查结果支持了bapineuzumab能穿过血脑屏障到达作用靶点，从而改变纤维化Aβ沉积的假说。但穿过血脑屏障的药物是否已达到足够浓度仍值得探讨。Grimmer等［37］发现，在超过2年的病程中，APOEε4基因携带者的脑皮质11C－PiBPET信号在不同时期存在差异，表明APOEε4基因对Aβ的沉积有持续影响。因此，在基线时检测APOEε4基因，并将其作为分组依据进行统计分析是可行的。基于以上在美国人群中进行的Ⅲ期试验，后续涉及全球人口的Ⅲ期试验同样未证明bapineuzumab的临床疗效［38］。与上述试验相比，该试验在PiB－PET扫描中也未表现出相应的差异，这与完成PET检查的样本量不足有一定关系。未在疾病早期对Aβ的形成进行干预，被认为是bapineuzumab等抗Aβ靶向单克隆抗体的Ⅲ期临床试验，均未观察到临床疗效的潜在原因，提示之后的试验应更严格筛选受试者，如只纳入病程早期的AD患者、基线Aβ阳性等。在许多试验中，是否存在临床疗效往往通过特定量表的分数来表示，通常以分数改变作为判断标准。针对AD潜在病理机制的治疗手段，因试验组与安慰剂组的分数差异可能会随时间的延长而增加，故分数差异需要在治疗疗程足够的情况下才有临床意义。

与对症药物相比，针对Aβ机制的药物Ⅲ期临床试验引入了生物学标志物和影像学指标。针对其药理机制，生物学指标选定为血清 Aβ（Aβ40和 Aβ42）、脑脊液Aβ（Aβ40 和 Aβ42）、Tau 蛋白（脑脊液 Tau、脑脊液 p－Tau），Aβ的沉积也可以通过PiB－PET获得，而影像学资料由脑部MRI和18F－florbetapir－PET提供。这些指标在基线及研究终点（试验周期结束时，或因各种原因提前终止的时刻）时分别评估，通过比较终点与基线的变化，提供药物是否在人体中有靶向作用疗效的信息。脑影像学资料在有条件时可选取试验过程中的多个随访点进行评估，能提供AD患者脑影像进行性进展的相关信息。

2．3 针对Tau蛋白机制新药的Ⅲ期临床试验

LMTM在体外和转基因小鼠模型的试验中被证实为Tau蛋白聚集的选择性抑制剂。15个月的多中心随机对照双盲平行对照的Ⅲ期临床试验结果表明，两组剂量的LMTM在所有评价指标中均未显示出明显疗效［39］。1 740例受试者的入组标准及排除标准与已完成的其他AD药物的Ⅲ期临床试验设计基本一致，除了其中1条附加的排除标准，即由于高剂量的氧化形式亚甲蓝会造成高铁血红蛋白血症，需排除正在使用同样会造成该状态药物的受试者。试验根据地理区域、是否使用其他治疗药物、病情严重程度、接受PET检查的水平进行分层随机分组。对照组不采用完全的安慰剂对照，给予4 mg，每日2次的安慰剂量，药物试验组分别接受75，125 mg，每日2次的剂量。评估指标与已完成的其他AD药物的Ⅲ期临床试验相比，增加了ADCS－CGIC（由ADASCog、ADCS－ADL和MMSE组成）、多项MRI评估（测定侧脑室容积、颞叶容积、全脑容积、海马区容积）、脑脊液（测定总 Tau蛋白、磷酸化 Tau蛋白、Aβ1－42）。结果表明，LMTM作为轻至中度AD患者的附加治疗方法时，无明显临床疗效。但考虑到LMTM与其他AD治疗药物的相互作用，对单独使用LMTM与合并用药进行了分别统计，结果表明，在轻度AD患者中，单独使用LMTM相比合并用药的患者，前者的病程进展更慢，侧脑室容积的减少程度更低，ADCG－CGIC和MMSE评分改善更显著，且3个试验组结果一致。单药有效的原因尚未证明，血清学结果排除了药物吸收和分布差异的原因，但未检测脑部药物浓度，其原因需要进一步的试验探索，如血清学分析，胆碱能效应对Tau转基因小鼠模型的认知及脑萎缩的潜在影响分析，胆碱酯酶与淀粉样沉积间的相互作用，以及长期使用对症药物导致转运蛋白的降低是否影响甲基硫堇浓度分布等。以下问题的存在导致试验未成功：其他AD治疗药物使用与否不具有可比性，疾病严重程度不同导致疾病进展速度不同，轻度AD患者中APOEε4基因携带者的比例较低，未使用其他治疗方案的患者可能病情较轻。且单药使用LMTM的样本量相对较少，其临床疗效并不能在该试验中被充分证明。LMTM作为一个新出现的靶向作用于AD病理形成过程的药物，其治疗疗效仍需更进一步的Ⅲ期临床试验来证实。

3 小结

对症药物的Ⅲ期临床试验多选用ADAS（分为认知部分和非认知部分）、MMSE及CIBIC plus等指标评估认知功能。选用QOL，ADCS－ADL和CIBIC plus等日常功能量表，以及其他精神病性症状、总体功能的评估量表作为次要评估指标。这些指标的改善与临床症状的改善有很好的一致性。对因药物的Ⅲ期临床试验多以生物学标志物和认知功能作为主要疗效指标，评估相应病理指标的改变和认知功能的改善。其他的精神病性症状、日常功能、总体功能评估量表也会作为次要评估指标。研究发现，在这类药物目前开展的临床试验中，生物学标志物常可发现一些改变，但因其复杂的机制，不同类型的标志物改变程度不一，故很难解释。有的研究者会对生物学标志物做一些改良，如探讨Aβ不同亚型在不同部位的改变，但由于患者认知功能等临床指标未见明显改善而导致研究失败。

随着社会老龄化的加剧，AD越来越成为严重的医学和社会问题。AD是多病因疾病，Aβ和Tau蛋白在其病理过程中起着关键作用，随着以Aβ为靶点的药物研究的深入，已有多种药物进入Ⅲ期临床试验，但均未显示出明显的临床疗效。胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂仍然是目前治疗AD的主要手段。国内治疗AD的1类化学药品在近10年纷纷涌现，但从新化合物的筛选开始，无论是针对症状还是病因的药物国内目前都需要对研究方案和策略进行规范。