王洋，刘洋，张冰，王建民（.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000；.兰州大学第一医院骨科，甘肃兰州730000）

血友病是一种临床常见的出血性疾病，主要因为凝血因子（Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ）遗传性缺乏导致出血倾向，其中第Ⅷ因子缺乏最为多见，约占先天性出血性疾病的85%[1]。血友病患者过度活动后关节腔内经常出血引起膝关节软骨退变、滑膜反应、关节周围软组织炎症，关节出现纤维化改变，最终引起关节损毁[2]，给患者的生活带来诸多不便，严重影响患者的健康和生活质量。由于血友病患者的出血倾向使外科手术治疗很难开展，随着医疗水平的不断发展并完善，血友病膝关节炎有了治愈的可能『3』。本研究对8例（10膝）重度血友病性膝关节炎患者进行手术联合凝血因子替代治疗，效果良好，现报道如下。

表1 8例（10膝）患者手术前后HSS评分比较（±s，分）

表1 8例（10膝）患者手术前后HSS评分比较（±s，分）

时间术前术后t P肌力4.6±3.3 7.6±2.1 5.58 0.00疼痛10.0±8.2 24.6±4.9 9.22 0.00功能10.6±6.7 17.7±4.1 7.99 0.00活动度5.8±2.1 12.4±3.2 11.45 0.00屈曲畸形5.6±3.6 7.8±1.7 5.12 0.00稳定性4.6±2.7 7.9±1.2 5.07 0.00总分41.2±14.1 78.3±14.7 11.50 0.00

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2016年4月兰州大学第一医院骨科收治的甲型重度血友病性膝关节炎患者8例（10膝），均为男性，为初次给予全膝关节置换术，年龄 20～43岁，平均（32.5±12.6）岁。所有患者均为甲型血友病，均表现为膝关节活动受限明显，屈曲挛缩畸形。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 8例患者均采用全身麻醉，取仰卧位，患肢预置止血带，常规消毒铺单，取内侧髌旁支持带入路，于关节屈曲状态下切开皮肤、皮下组织，切开骨直肌的肌腱部分及髌骨内侧缘组织；在髌韧带内侧，将髌韧带在胫骨结节上的附着点内侧切开1/3，将髌骨向外侧翻开，屈膝，切除内外侧半月板及前后十字韧带及增生骨赘，切开关节囊内侧半月板及关节附着处；可见关节内大量含铁血黄素沉着，适当松解膝关节外侧组织后，用Hohmann牵开器，由股骨切迹处插到胫骨平台后方，向前撬开即可使胫骨平台向前移位，于股骨远端和胫骨平台截骨后，切除后交叉韧带及内外侧半月板后角并按股骨假体内面形状修整关节面，运用脉冲式冲洗枪抽取聚维酮碘盐水及大量生理盐水冲洗创面，选择合适型号膝关节假体试模，检查关节的稳定性和活动度等指标后，先安装合适的胫骨假体，用抗生素骨水泥固定，取出多余骨水泥，然后以同样的方法安装合适的股骨假体，用压迫器压迫，最后安装适当的垫片，复位膝关节，见关节稳定，各项活动未见受限及假体脱位后再度冲洗，放置骨科引流管，逐层关闭切口并加压包扎。

1.2.2 术后处理 术后3 d常规使用抗生素预防假体周围感染；术后第2天拔除引流管，膝关节周围冰敷；术后第3天在专业康复医师指导下逐渐进行膝关节主动及被动功能康复训练；术后12～14 d拆线。

1.2.3 凝血因子替代治疗 每次所需注射用重组人凝血因子Ⅷ（FⅧ）剂量（U）=体质量（kg）×（欲达第Ⅷ因子水平-实测第Ⅷ因子水平）×0.5。静脉滴注FⅧ后40 min，检测患者血浆第Ⅷ因子水平。术后维持血浆第Ⅷ因子在合适水平。术前1 d按45～60 U/kg的剂量静脉滴注FⅧ，维持血浆第Ⅷ因子水平在60%以上；手术当天按30 U/kg剂量静脉滴注FⅧ，维持血浆第Ⅷ因子水平为80%～100%；术后1～3 d，按25 U/kg剂量静脉滴注FⅧ，维持血浆第Ⅷ因子水平为60%～＜80%；术后4～7 d，按20 U/kg剂量静脉滴注FⅧ，维持血浆第Ⅷ因子水平为50%～＜60%；术后1～2周，按20 U/kg剂量静脉滴注FⅧ，维持血浆第Ⅷ因子水平为30%～＜50%[4-5]。

1.2.4 疗效判定标准 采用纽约特种外科医院膝关节（HSS）评分标准[6]判定疗效。满分为100分，包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分及稳定性10分。总分大于85分为优，70～＜85分为良，60～＜70分为尚可，＜60分为差。准确记录患者膝关节置换术前后HSS评分的总分及各项评分。

1.2.5 随访 8例（10膝）患者均获得随访12～28个月，平均（18.0±7.2）个月。

1.3 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组8例（10膝）患者中双膝关节置换术间隔1周2例，单膝手术时间95 min，术中出血量240 mL，术后引流量380 mL，术中均未输血，术后输入红细胞3 U 2例。8例患者均未发生感染、深静脉血栓及肺栓塞等并发症。8例（10膝）患者术后膝关节HSS评分均较术前明显改善，手术前后HSS评分的总分及各项评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。其中优4膝，良4膝，尚可1膝，差1膝。

3 讨 论

3.1 膝关节置换术是治疗血友病性膝关节炎的最终有效措施 血友病是一组具有家族遗传性，并与性别有关的凝血障碍性疾病，包括甲、乙、丙3型，由于缺乏第Ⅷ因子所致，为X性连锁隐性性状遗传[7]。急性期关节出血伴其他出血性疾病，用过量的抗凝血药及创伤后反复关节腔积血，可导致退行性关节病变，多累及膝、髋、肘、踝等关节。由于10%～30%的严重血友病患者体内会形成抑制物，然而抑制物的形成是血友病最严重并发症之一，会造成全身各关节腔尤其是膝关节内反复出血，对关节功能产生严重影响，且Ⅷ因子抗体是关节置换术禁忌证[8]。根据目前血友病性膝关节炎的治疗现状，膝关节置换术是治疗血友病性膝关节炎的终极手段，其可缓解晚期血友病患者的膝关节疼痛，减少膝关节腔内出血，缓解膝关节周围组织挛缩，改善膝关节功能，提高患者的生活质量[9]。本组8例（10膝）膝关节置换术后随访结果显示，膝关节置换术是治疗重度血友病性膝关节炎的最终治疗方式，尤其在恢复膝关节功能、减轻疼痛方面效果明显，其中7膝已无疼痛，2膝轻微疼痛，1膝稍有缓解。

3.2 围手术期凝血因子替代治疗 随着血友病性关节炎治疗的进展，凝血因子替代治疗已成为重要的治疗方法[10]，贯穿膝关节置换手术的整个过程，血友病已不是关节置换手术的绝对禁忌证。围手术期调整术前、术中、术后凝血因子水平，各阶段均达到目标水平才能保证手术的成功。每例患者实际情况不同，所需的凝血因子剂量不同，凝血因子所需量=（目标值-基础值）×体质量（kg）/2。本组病例进行凝血因子代替治疗的方法是术前1 d静脉滴注FⅧ，维持血浆第Ⅷ因子在60%以上；手术当天维持血浆第Ⅷ因子水平为80%～100%；术后根据凝血因子目标值逐渐减少凝血因子的静脉滴注，减少凝血因子用量，使凝血因子水平维持在合适水平，直至术后2周拆线。有研究表明，部分患者在多次输入凝血因子后体内产生凝血因子抗体，而凝血因子抗体会增加术后切口感染发生率[11]。但本组患者无一例出现膝关节置换术后感染。

3.3 手术特点 本组患者为重度血友病性膝关节炎患者，由于关节腔反复出血，膝关节周围软组织挛缩，膝关节屈曲畸形，关节功能严重障碍，手术难度大，术中应注意精准地截骨，彻底地软组织松解，安装假体后恢复肢体力线，恢复关节活动度；术中彻底切除关节周围滑膜及骨赘，彻底清除沉积的含血铁黄素及增生的骨赘，可明显减轻术后关节疼痛，提高关节功能，切除滑膜可进一步减少术后关节腔内出血[12]；选择合适的假体也极为重要，可减少术后假体松动的可能性，血友病性膝关节置换术后假体松动的因素多种多样，包括年龄小、术后过度活动、骨水泥使用方法、假体选择不合适、骨质较差等。

综上所述，通过严格的围手术期凝血因子替代治疗，使重度血友病性膝关节炎患者给予膝关节置换术治疗成为可能，降低了术中及术后出血风险，可明显缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，恢复患者日常自理能力。血友病性膝关节炎患者行膝关节置换术本身难度较大，手术的成功取决于术前准备、术中的精细操作、假体的选择，以及术后在合适的凝血因子水平下积极进行功能锻炼才能保证手术疗效，而手术治疗是血友病性膝关节炎的最终有效治疗措施。由于血友病患者较少，本组患者且均为甲型血友病，本研究结果可能不能全面反映对重度血友病性膝关节炎患者的疗效，还有待于今后继续进行相关数据的收集及分析。

[1]王振义，李家增，阮长耿．血栓与止血基础理论与临床[M]．2版．上海：上海科学技术出版社，1996：290-293．

[2]何志勇，吴海山，狄正林，等．全膝置换术治疗晚期血友病性膝关节炎疗效分析[J]．中国骨伤，2006，19（7）：395-397．

[3]余新平，刘康，梁建基，等.膝关节置换术治疗晚期血友病性膝关节炎[J].实用骨科杂志，2017，23（1）：17-20.

[4]SRIVASTAVA A，BREWER AK，MAUSER-BUNSCHOTEN EP，et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia，2013，19（1）：e1-47.

[5]BEAVER RJ，MAHOMED M，BACKSTEIN D，et al.Fresh osteochondral allograftsfor post-traumatic defects in the knee.A survivorship analysis[J].J Bone Joint Surg Br，1992，74（1）：105-110.

[6]李鹏飞，姬新才.血友病性膝关节病的治疗[J].饮食保健，2016，3（21）：180-181.

[7]吕厚山．现代人工关节外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：440.

[8]胡政斌，孙新，何丽雅.遗传因素与血友病A凝血因子抑制物产生的研究进展[J].中国实验血液学杂志，2017，25（3）：957-960.

[9]BAE DK，YOON KH，KIM HS，et al.Total knee arthroplasty in hemophilic arthropathy of the knee[J].J Arthroplasty，2005，20（5）：664-668.

[10]HIROSE J，TAKEDANI H，KOIBUCHI T.The risk of elective orthopaedic surgery for haemophilia patients：Japanese single-centre experience[J].Haemophilia，2013，19（6）：951-955.

[11]华宝来，顾健.获得性血友病诊治进展[J].中国实用内科杂志，2017，37（2）：116-119.

[12]LEE SH，RHYU KH，CHO YJ，et al.Cementless total hip arthroplasty for haemophilic arthropathy：follow-up result of more than 10 years[J].Haemophilia，2015，21（1）：e54-58.