余 维，陈吉明，刘玉涛（重庆医科大学附属儿童医院口腔科，重庆400014）

儿童乳牙反颌（俗称“地包天”）为儿童错颌畸形的常见畸形之一，因儿童乳牙反颌严重影响其颌面部正常发育，降低咀嚼功能，造成颞颌关节功能和器质病变、颜面畸形、影响美观，给儿童造成心理伤害[1]。随着社会、经济的发展，人们的生活水平不断提高，家庭重视度提高，越来越多的反颌儿童被发现并及时到医院治疗。反颌治疗的关键步骤是为儿童上颌取印模从而制作矫治器佩戴，上颌取印模本身是无痛的，但由于多种原因使取印模工作无法正常进行，呕吐是其中的重要原因之一，无法取印模就意味着儿童得不到及时矫正，将延误最佳矫正时机。因此，如何减轻儿童呕吐不适感，提高取印模成功率，是口腔门诊医护人员值得注意的工作重点。本研究对学龄前儿童反颌上颌取印模导致呕吐的原因进行了分析，发现问题并采取应对措施，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年1—5月本院口腔科门诊收治的145例反颌上颌取印模儿童作为对照组，将2015年6—10月本院口腔科门诊收治的145例反颌上颌取印模儿童作为观察组。观察组儿童中男68例，女77例；平均年龄（3.99±0.60）岁。对照组儿童中男62例，女83例；平均年龄（3.94±0.54）岁。排除重大疾病、咽反射敏感儿童。两组儿童性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

1.2 方法

1.2.1 取印模方法 所有反颌儿童均采用藻酸盐材料进行印模取制，操作人员为本院正畸医生。

1.2.2 分析呕吐原因，发现问题并采取应对措施 观察对照组儿童在上颌取印模时呕吐发生情况，并询问儿童及家属，总结导致儿童呕吐的原因，拟定相应对策，对观察组儿童在上颌取印模时进行干预。

表1 两组儿童一般资料比较[n（%）]

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 呕吐原因 呕吐原因有儿童自身原因（紧张、焦虑、异物刺激、恐惧、哭闹）、家长原因（情绪、文化程度和诱导行为）、医疗方面原因（材料、评估与否、医务人员的情绪和行为）等。其中儿童自身原因为主要原因（73.8%）。见表2。

表2 呕吐原因

2.2 两组儿童上颌取印模时呕吐发生情况比较 观察组儿童呕吐率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=28.420，P＜0.05）。见表 3。

表3 两组儿童上颌取印模时呕吐发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

3.1 呕吐原因分析

3.1.1 儿童自身原因

3.1.1.1 紧张、焦虑 紧张、焦虑可导致交感神经系统兴奋，导致胃肠道蠕动减缓，严重者可诱发恶心、呕吐，称为心因性呕吐。儿童处于陌生环境，高度紧张、焦虑，表现为在取印模前及取印模时反复多次呕吐。

3.1.1.2 恐惧、哭闹 儿童由于自我意识水平低，自制能力差就诊时恐惧、哭闹，进而挣扎、拒绝接受或取印模时过度反抗、哭泣，导致气息不畅而发生呕吐[2]。

3.1.1.3 异物刺激 取上颌印模时因需将托盘和印模材料放入儿童口中，由于咽部受刺激，刺激了舌咽神经而诱发反射性呕吐。不能耐受者尤为严重。

3.1.2 家长原因

3.1.2.1 情绪 有的家长对儿童病情高度重视，导致紧张、焦虑，有的则因为儿童不配合就对其训斥、打骂，这种消极情绪不仅会影响家长自身的身心健康，还加重了儿童心理负担，从而对儿童上颌取印模造成影响。

3.1.2.2 文化程度和诱导行为 儿童家长的文化程度对儿童牙科恐惧症具有一定影响，文化程度低的家长对口腔健康认知程度低，往往不会在意儿童口腔健康，甚至给儿童口腔健康认知带来负面影响。另外，家长可能有口腔取印模经历，从而将自身经历中不好的方面告知儿童，由于儿童的依赖心理，相信家长，在未治疗时就存在负面心理；儿童家长的暗示性也是导致儿童取印模呕吐的原因。

3.1.3 医疗方面原因

3.1.3.1 材料 托盘和材料的选择很重要，儿童的特点是口腔小，唾液分泌多，自我控制能力差，托盘边缘应光滑，以减少刺激[3]。托盘和材料选择不合适也可能导致儿童在上颌取印模时呕吐。

3.1.3.2 评估与否 儿童诊疗前医生未详细评估儿童情况，包括全身状况，口腔、咽部情况，进食时间，情绪，儿童配合度等。

3.1.3.3 医务人员的情绪和行为 由于儿科职业的特殊性，每天都要面对哭闹、不配合的儿童及焦急不安的儿童家长。医务人员若态度冷漠、治疗时动作粗鲁、与儿童无沟通，儿童在心理方面就更抵触就诊，行为上就表现为哭闹，拒绝进行上颌取印模。

3.2 相应对策

3.2.1 针对儿童采取的相应对策

3.2.1.1 营造温馨、舒适的就诊环境 在候诊区和诊室周围及天花板上张贴卡通画，色彩亮丽，减轻或避免儿童初到口腔门诊，不熟悉的环境和医务人员及陌生的操作导致儿童焦虑、恐惧[4]。

3.2.1.2 讲解治疗过程 可采用牙医所推崇的告知-展示-操作法[5-7]。首先向儿童讲解治疗的原因，然后一步步讲解怎样做的，让儿童知道在治疗过程中应如何配合，让儿童主动参与其中。

3.2.1.3 让儿童了解需要进行治疗的器械和材料 反颌上颌取印模需要用到的是托盘和藻酸盐印模材料，可让儿童观看或用鼻子闻，先将托盘放进口中适应，让其了解此治疗是不会痛的，再进行取印模操作。儿童经过感官或触觉体验了解后，具有了一定的心理准备，就会在治疗过程中慢慢配合。

3.2.1.4 观摩学习 不配合的儿童不要强制性地要求其完成取印模操作。让家长带其参观配合儿童的取印模操作（如有反颌上颌取印模者更好），同时，可与其沟通、交流，让儿童自己认为可配合取印模操作，重拾自信心。这样可避免儿童因哭闹不配合所致呕吐。

3.2.2 针对儿童家长方面的相应对策

3.2.2.1 家长情绪管理 首先向儿童家长详细讲解治疗方案，认真解答家长的问题，针对过分紧张的家长，耐心地与其沟通，让其讲出担忧的问题，认真解答；对儿童不配合则训斥、暴打儿童的家属，首先稳定其情绪，要求其不要强迫儿童，让家长耐心与儿童沟通[8]。对年龄较小儿童，可陪伴在其身边，家长应鼓励儿童完成上颌取印模；对依赖性较大的儿童，可让家长离开诊室，让其失去心理依赖，有利于完成上颌取印模。

3.2.2.2 提高口腔认知和避免不正确的诱导 家长应深度了解口腔知识，监督儿童在日常生活中养成良好的口腔卫生习惯，指导儿童采用积极、正确的态度面对牙科诊治[9]。有口腔治疗经历的家长，不要将其治疗中的不适向儿童诉说，这样儿童心理就会存在阴影。作为家长，应用积极、坚定的语气鼓励儿童，夸其表现应比家长勇敢，让儿童觉得自己表现好可为家长做榜样，让儿童在上颌取印模时更加配合，争取得到家长的奖励与表扬。

3.2.3 针对医疗方面的相应对策

3.2.3.1 选择合适的托盘与材料 根据儿童口腔大小选择适合的托盘；藻酸盐本身优点为味道淡，但因小孩耐受的味道不同，可提供不同香味的材料供其选择，尊重儿童的意愿。通过对自己喜欢物品的选择，调动其主动性，可降低儿童上颌取印模时因气味不耐受而导致的呕吐。

3.2.3.2 做好对儿童的评估 上颌取印模时医生应评估儿童全身情况，是否有引起呕吐的全身疾病或局部疾病；儿童咽喉部情况（是否存在扁桃体肿大及咽反射敏感）等；进食距取印模时间短的儿童更易发生呕吐，所以，医护人员需评估儿童进食距取印模时间的长短，进食不久的儿童可让其稍等候一段时间再进行上颌取印模；同时，还需评估儿童的情绪及配合度。做好对儿童的评估，可更好地了解儿童的基本情况，避免某些原因引起的儿童呕吐，从而取得儿童配合，有利于上颌取印模的顺利进行。

3.2.3.3 医护人员上颌取印模时应配合默契 医生动作应轻、快、准、稳，避免多余的动作刺激儿童，护士调拌的材料应合适，按正确比例调拌材料，要求动作迅速、熟练。材料避免过稀，以免取印模时材料流向儿童咽喉部引起呕吐。严格按托盘型号盛装相应的量，操作中选用4号托盘，一勺粉和专用的量筒一格水，如遇咽反射强烈的儿童在保证取印模完整的前提下可适量减少材料用量，避免因材料过多引起儿童呕吐。

3.2.3.4 医务人员的情绪和行为管理 良好的医患配合是上颌取印模成功的前提条件，特别是对学龄前儿童[10]。美国儿童牙科学会制定的临床指南将行为管理定义为医务人员与儿童、家长之间持续不断的重点在于交流和教育的相互作用。将医务人员与儿童放在首位，由此可见其重要性。如何让其在上颌取印模时配合医护人员是必修的课程。医务人员应注意在接诊儿童、对儿童进行上颌取印模的健康教育时均应微笑、热情、态度和蔼，全程均应与儿童沟通、交流，可采用面对面或针对年龄较小的儿童可蹲下与其交流。针对不同年龄阶段的儿童，应用针对性语言，同时，在上颌取印模过程中鼓励儿童，对配合好的儿童可采取口头表扬、动作表扬或送一些小贴画进行表扬。在上颌取印模过程中切忌用恐吓的话语吓唬儿童，这样会引起儿童反感和抵触。同时，医护人员在操作中应动作轻柔，切忌粗鲁，以免引起儿童不适导致呕吐或意外而弄伤儿童。

本研究通过分析学龄前儿童反颌上颌取印模时呕吐原因，并针对发生的原因采取相应对策，结果显示，观察组儿童呕吐发生率明显低于对照组。表明分析导致儿童上颌取印模时呕吐原因并及时采取相应处理措施，能有效减轻儿童上颌取印模时因呕吐而引起的不适感，以提高医疗质量，以及儿童与家属的满意度。

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