曾树宏，申 璐，高 月，贾裕智，咸 停，蔡 雷，2△（.南京中医药大学翰林学院，江苏 泰州225300；2.泰州市人民医院，江苏225300）

肛肠疾病种类繁多，临床发病率高，涉及人群面广。临床常见肛肠疾病包括痔（痔疮）、瘘（肛瘘）、痈（肛周脓肿）、裂（肛裂）等，手术治疗是普遍采用的治疗方法[1]。术后切口疼痛、水肿、出血、切口愈合时间长是肛肠疾病术后常见并发症[2]。其中由于肛周痛觉神经敏感，肛肠术后早期中重度疼痛占65%，是影响患者康复的主要因素[3]。严重疼痛不仅会引起患者排便困难、尿潴留等并发症，还可导致一系列病理生理改变，使患者情绪紧张、呼吸急促、心率加快、血压升高，严重者可导致心、脑血管意外[4]。肛肠疾病术后疼痛已成为影响术后患者身心健康的重要问题[5]。相关研究表明，目前，临床常用的药物镇痛、西药换药、饮食指导、体位指导等常规护理措施可在短期内改善患者术后疼痛，但术后长期疼痛改善效果不明显[6-9]。理想的术后镇痛方法应具有不成瘾、无创伤、使用方便、疗效好等优势。中医综合护理在疼痛方面积累了丰富经验，具有独特优势。

祖国医学认为，肛肠疾病多与风、湿、燥、火、瘀及气虚有关，诸邪外侵，加之脏腑本虚，风燥湿热下迫，瘀阻魄门。另外，手术易损伤经络，导致肛门局部气滞血瘀，经络不和，不通则痛[10]。近年来，临床涌现了大量以中医综合护理干预肛肠疾病术后疼痛的随机对照试验和临床对照试验，并取得良好疗效[11]。本研究采用Cochrane系统评价方法，对中医综合护理用于肛肠疾病术后疼痛的有效性进行了评估，以期为中医综合护理用于肛肠疾病术后疼痛提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 资料来源 中文检索以关键词“肛肠疾病术后疼痛”“中医护理”“疼痛护理”为检索词分别在中国知网（1998—2017年）、万方数据知识服务平台（1997—2017年）、维普资讯中文期刊服务平台（1989—2017年）等数据库进行检索，英文以关键词“Anorectalpost pain”“Traditional Chinese medical（TCM）nursing”“Pain nursing”为检索词分别在 PubMed、Elsevier、Springer、Cochrane Library等数据库进行检索。检索具体截止时间为2017年3月11日。

1.1.2 纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验和临床对照试验，必须包含对照组，语种限制为中文和英文。（2）研究对象：依据《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）》[12]，纳入的患者必须具有明确的诊断依据。（3）干预措施：对照组接受常规护理或加用高锰酸钾溶液坐浴，研究组在常规护理基础上给予中医综合护理，包括耳穴埋籽、中药熏洗坐浴、辨证施膳、按摩（腹部为主）、点穴、刮痧、穴位敷贴、中医健康宣教、情志调护等。（4）评价指标：①参照中华医学会疼痛学会监制的疼痛视觉模拟评分（VAS）法（即刻度尺法）[13]，即将长度为10 cm的标尺两端分别标记为0、10分，每厘米代表1分，0分为无痛，10分为剧痛，分别代表最好和最差。患者面对无刻度的一面，指出当时最能代表疼痛程度的部位，医生面对有刻度的一面，记录疼痛程度，判定分数。②参照《中医病症诊断疗效标准》中拟定的临床疗效标准[14-15]：患者手术后第3、7天VAS较手术当天减轻4分或以上为显效，减轻2分为有效，无明显改变或升高为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/可评价病例数×100%。③创口愈合时间。

1.1.3 排除标准 （1）综述、病因、动物研究；（2）不含所需评价指标；（3）无对照组；（4）非中医综合护理干预；（6）干预时间点为非肛肠疾病术后。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选与资料提取 阅读全文后对资料进行交叉核对，并按事先设计的资料提取表进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表时间、样本纳入标准、样本量、干预措施、结局指标及治疗中的不良事件。

1.2.2 文献证据质量评估 采用证据质量评估工具GRADEprofiler3.6评价文献质量，影响证据质量因素包括可能降低证据质量的因素，如研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、精确度不够和发表偏倚，以及可能增加证据质量的因素，如效应值、可能的混杂因素会改变疗效和剂量-效应关系[16-17]。

1.3 统计学处理 应用Rev Man5.3软件进行meta分析。计数资料采用比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）为疗效分析统计量；计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及95%CI为效应分析统计量。采用χ2检验，检验水准α=0.05；P＜0.05为差异有统计学意义。若研究间无统计学异质性（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性（I2＞50%，P＜0.10）则分析异质性产生的原因，当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释时采用随机效应模型进行meta分析。

2 结果

2.1 纳入文献筛选流程 初检出文献692篇，均为中文文献，通过阅读文章标题排除重复文献262篇，阅读摘要排除411篇，获取全文阅读后排除7篇，最终纳入文献12篇[18-29]，共1 627例患者。纳入文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征 纳入12篇文献[18-29]中研究组839例，对照组788例。所有患者临床基本特征和干预措施见表1。

2.3 meta分析结果

2.3.1 中医综合护理与常规护理后VAS比较 4篇文献[20，21，25，27]进行了中医综合护理与常规护理后 VAS 比较，中医综合护理4、8 h后VAS与常规护理VAS比较，研究间存在统计学异质性（I2=51%、74%，P=0.15、0.05），采用随机效应模型进行meta分析；中医综合护理4、8 h后VAS均明显优于常规护理，差异均有统计学意义（SMD=-0.87、-1.46，95%CI=-1.34～-0.40、-2.15～-0.77，Z=3.62、4.17，P＜0.05）。中医综合干预24 h后VAS与常规护理VAS比较，研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.81），采用固定效应模型进行meta分析；中医综合护理24 h后VAS明显优于常规护理，差异有统计学意义（SMD=-1.55，95%CI=-1.86～-1.25，Z=10.02，P＜0.05）。见图 2。

2.3.2 中医综合护理与常规护理有效率比较 6篇文献[18-19，22，24，28-29]进行了中医综合护理与常规护理有效率比较，研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.51），采用固定效应模型进行meta分析；中医综合护理有效率明显高于常规护理，差异有统计学意义（χ2=4.31，OR=5.54，95%CI=3.74～8.18，Z=8.58，P＜0.05）。见图 3。

2.3.3 中医综合护理与常规护理后创口愈合时间比较 4 篇文献[23，24，26，29]进行了中医综合护理与常规护理后创口愈合时间比较，研究间存在较大统计学异质性（I2=79%，P=0.003），采用随机效应模型进行meta分析；中医综合护理创口愈合时间明显短于常规护理，差异有统计学意义（MD=-5.17，95%CI=-6.59～-3.75，Z=7.14，P＜0.05）。见图 4。因研究间存在较大异质性，采用敏感性分析，将上述研究中肖慧子[26]剔除，森林图显示，研究间 95%CI均有重叠，异质性较小（I2=44%、P=0.17）；中医综合护理创口愈合时间明显短于常规护理，差异有统计学意义（MD=-4.61，95%CI=-5.91～ -3.30，Z=6.93，P＜0.05）。见图 5。

表1 纳入研究基本特征和干预措施

图2 中医综合护理与常规护理后VAS比较

图3 中医综合护理与常规护理有效率比较

图4 中医综合护理与常规护理创口愈合时间比较

图5 中医综合护理与常规护理创口时间比较的敏感性分析

2.4 纳入文献的证据质量 大部分研究存在较严重的不精确性，主要来源于小样本量研究，判定主要依据效应量估计值可信区间不够窄。总体证据质量不高。

3 讨 论

本研究将不同中医护理手段综合成一个整体进行研究，与临床常规护理手段进行比较，通过对纳入的12篇文献进行meta分析，对中医综合护理缓解肛肠疾病术后疼痛的疗效进行了对比评价。结果显示，研究组患者中医综合护理4、8、24 h后VAS均明显低于对照组，且采用中医综合护理8 h内即可有效缓解疼痛，8 h后疼痛缓解幅度趋于平缓；中医综合护理有效率明显高于常规护理；在中医综合护理与常规护理创口愈合时间比较中，将肖慧子[26]剔除，I2由79%降至44%，说明该研究对总体结果干扰较大。仔细阅读文献后发现，肖慧子[26]样本量相对较少，研究结果存在一定偶然性，但研究整体依然表明，中医综合护理能缩短肛肠疾病术后创口愈合时间。

虽然本研究从纳入/排除标准、敏感性分析等方面尽量减少纳入研究间异质性，但仍存在以下缺陷：（1）纳入研究较少（12篇），证据质量普遍不高；（2）疗效判定标准缺少一致性，且重要评价指标——VAS及有效率均存在一定主观性；（3）治疗方案缺乏一致性，由于中医诊疗辨证论治的特点，治疗方案灵活且个性化；（4）相关研究的信息不全。由于以上局限，本研究依旧不能全面反映中医综合护理缓解肛肠疾病术后疼痛的有效性，仍需高质量临床研究提供更充足的循证依据。

综上所述，中医综合护理具有易于掌握、操作方便、疗效迅速、方法独特、费用低廉等优点，希望中医综合护理在肛肠疾病术后疼痛中的优势能为更广大临床医生及患者所接受，也希望能继续开展更多地以民族医药疗法为干预措施的高质量临床研究，以发挥民族医学治疗优势。

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