章梦恬

（苏州大学附属第二医院 江苏 苏州 215004）

病案资料作为医疗最原始的信息资料，具有客观性，真实性和权威性，目前被患者和社会各方面的利用率越来越高，承担的社会责任也就越重。随着对病案资料需求的增高，病案工作者在复印工作方面的工作量日益增加。病历档案复印工作日渐成为医院病历档案管理的重要组成部分，但也同时给医院病历档案的日常管理带来新的问题。

1.一般资料

数据资料来源于某三甲综合医院病案统计科，2017年6月1日至2018年5月31日出院总人数为66828，其中复印病案总人次达6947，占出院患者的10.39%，患者满意度为60%，资料真实可靠。

2.病案复印工作中存在问题及分析

2.1 患方身份不明确

根据《医疗事故处理条例》[1]、《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》[2]相关规定，医疗机构应当受理以下人员复制或者查阅病历资料的申请：（1）患者本人或者其委托人；（2）死亡患者法定继承人或者其代理人；（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险及其医疗事故技术鉴定部门[3]。当办理人为患者本人时，应当提供患者本人有效身份证明，现行规定中的有效身份证明一般指身份证、户口簿、军人身份证件、警察身份证件等。其次，当办理人为委托人时，应当提供患者及被委托人的有效身份证明，并出具患者与被委托人关系的法定证明材料和授权委托书。资料分析显示，绝大部分前来复印病历资料的患者为老年人口或外来务工人员，往往会出现在来院申请复印时未带证件或证件不规范的现象，导致无法审核通过。其次，会有委托人来代办理复印病历时忘带委托书或者身份证的情况出现，不能及时复印病历资料。

2.2 患方所需内容不明确

许多异地报销病人和申请补助的农村老人，因文化程度和年龄的局限，复印病历时，不清楚需要病历的哪些内容，给工作人员带来了困扰。另外，我院病案统计室未对门诊病历进行保存，患者的门诊病历在门诊诊疗结束后交于患方保管，但经常有患方因报销、理赔、鉴定等种种原因要求调阅复印门诊病历资料。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构可以提供复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等客观病历资料[2]。而死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊单、病程录等主观病历不能复印。有些患者及其家属有时因不熟悉或者不了解相关规定执意要求复印主观病历时会给复印工作带来许多不便。

2.3 院方资料提供不及时

由于病历需要经由科室医生整理讨论，还需要相关医生签字。我院规定，患者的出院病例一般在患者出院后的3日[8]之内交由病案室归档保管，但有些疑难病历或者死亡病历有时就无法在规定期限内交由病案室归档，造成患者来复印的时候，病历未归档的情况。很多病人在住院期间或出院结账时就要求复印病历，但一些手术病人的病理结果或者一些送外检查的报告结果化验单尚未出来，因此病人不能拿到全部需要的资料，还要再次来医院。

2.4 复印流程繁琐

我院病历复印的流程是：患方至病案统计科提出申请→身份审核，复印留存相关证件→复印工作人员查找病历→患者口述复印需求→工作人员登记→开具收费单→患者至门诊大厅缴费→病案室复印→病案统计科盖章。由于经常会有一些老年患者来复印病史，过程繁琐且缴费需要跑至门诊大厅等会给老年患者带来不满。此外，有些申请人认为患者在住院期间已经支付了高昂的医疗费用，并且认为病历本就应该属于患者本身，医院应提供免费的病历复印服务甚至原件应该交由患者本人保管现在复印再次收费就是乱收费。有的地区各家医院的收费标准不一样，也极易造成申请人的不满。

2.5 管理人员服务意识缺乏

复印病历工作繁琐、重复且枯燥，时常会遇到对医疗不满意的患者提出不合理的要求，甚至会出现抢夺原始病历资料的情形。日积月累，病案室工作人员压力剧增，难免会职业倦怠，经常出现服务态度生硬、缺乏工作热情的现象。

复印申请人要经过病案室审批后才能办理复印。到病案室后，因病案室工作人员的工作熟练程度不够或者病历未能及时归档，亦或者病历不完整等原因造成申请人等待时间过长，工作量增加也是服务质量降低的主要原因之一，年代久远病历存放分散，库房繁多，住院次数多，调集资料庞大等都可以影响复印等待时间，导致申请人情绪改变。

3.对策及建议

3.1 完善病历复印宣教体系

根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例 》制定《病历复印须知》，在院内宣传复印流程并发放到住院患者手里，医护人员对出院病人进行复印指引，让病人及家属充分了解病案复印相关规定，普及病案管理知识，重点普及对象是医务人员，他们的影响力最大，效果也会更好。多渠道宣传病案复印的步骤流程及复印时必须提供的相关证件、资料要求。病案复印证件审核要求、复印步骤流程制图后悬挂在病案科入口处，医院内网、医院外网上同样版电子示意图；全院医务人员了解复印流程，方便患者和家属咨询，提高复印病案的一次成功率，避免反复奔波[4]。尽量减少患者因不了解复印制度而对医院产生误会和矛盾，我们在工作中要灵活处理此类情况耐心解释，晓之以理，争取理解与配合。

3.2 优化复印流程

根据医院实际情况，利用现代化设备开展预约服务。病历档案复印工作是病历档案科的重要工作，为了方便，可以实施病历档案复印预约服务，开展线上服务。可以通过电话预约或者微信平台扫二维码等现代化方式[5]，让患者线上提前填写病历的用途需求，患者到达病案室后，身份一经核实即可顺利拿到所需复印件。同时，为方便患者获取病历复印件，可以开展病历复印件邮递工作。外地患者携带有效证件到病历档案复印室办理邮寄病历档案复印手续，在出院7日后可以通过快递收到复印件。严格按照相关制度办理，保证资料完整安全的前提下，尽量简化手续，优化服务流程，病案室直接审核、询问、盖章。填写复印申请时，病历利用者可以直接署名，其余各项由患者口头陈述，复印内容根据规定要求全部复印，对没带相关证件者可以传真复印件，没有身份证件者提供户口本。一切从患者利益出发，服务于患者[6]。

3.3 保证病历归档的及时性和完整性

要求病案管理人员加强责任心，做到病历的及时回收、整理、编码、录入、上架。遵守病案借阅制度，按时追还借出病案，避免病案遗失及损坏现象。因为病案管理工作中的任何失误都直接影响病案的使用。对此，我院采用病案电子回收系统，设置了每份病案的归档日期，实行过期归档病案扣分制，落实到相关主管医生和主任医生，并实行奖惩制度，责任到个人，保证病案的及时回收，取得了显著的效果，也致使患者的复印满意率有所提高[7]。只有临床医师严格规范病案书写，才能使病案复印工作更具权威性。因此，医院应定期组织全体医护人员学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等，特别是针对新进医师和护士、研究生及规培生进行岗前培训，让他们真正了解病案质量对医院和患者双方的重要性，自觉地维护病案的原始性、真实性和完整性。

3.4 提高管理人员服务的主动性和积极性

随着工作职能的扩展和转变，对病案管理人员也提出了新的服务理念，病案复印人员应主动与患者沟通，体察患者的感受和情绪，通过人文关怀[7]。对于前来复印病历的患者，特别是部分对诊疗效果不满意或是存在医疗纠纷的患者，更应该细致入微、耐心接待，心平气和倾听患者的诉说，尽量满足患者的合理要求，避免患者及其家属不满情绪升级，将矛盾减少到最低限度，患者的满意度从60%上升到84.6%

病案复印是患者就医过程终末环节，同时也是患者对医院服务体验的重要部分，患者需求各异，同时因治疗结局的不同，可能导致复印病历时情绪的不尽相同，因此应从从服务理念、病历管理、工作流程及相关宣教着手，保证病历复印的及时性和准确性，提高患者满意度。