何国平 熊江琴 苟小霞 付丽 陈曦 王素华

（遵义医学院附属医院 贵州 遵义 563003）

头颈部解剖结构复杂，存在重要神经血管，通过手术达到根治性切除肿瘤较难，而放化疗是除外科手术以外治疗最有效的方法，70%以上的头颈部肿瘤患者需要同期放化疗治疗。由于疾病本身及放化疗不可避免引起的口咽黏膜反应，患者出现吞咽困难，影响进食，使营养摄入不足，从而引起机体的营养不良[2]，导致治疗中断，住院时间延长，增加患者的痛苦。对于头颈部肿瘤存在营养不良及吞咽困难的患者，确保治疗期间营养的摄入尤为重要。静脉补充营养，其营养吸收差、费用较高。经皮胃造瘘术具有操作便捷、创伤小，并发症发生小、吸收较好、家庭护理较方便等特点，为吞咽患者提供肠内营养支持，提高生活质量。以我科收治的52例头颈部恶性肿瘤患者进行回顾性分析，现报道如下。

1.一般资料

男性45例，女性7例，年龄51～70岁，平均年龄为（55.3±5.6）岁；喉癌16例、鼻咽癌25例、下咽鳞癌7例、舌底癌4例。患者都存在吞咽困难，以静脉营养为主，全部患者符合肠内营养适应症。

2.护理

2.1 术前护理

评估病情，告知患者及家属PEG的目的、方法及其注意事项消除紧张情绪、恐惧心理。完善相应常规检查、术前禁食12h，禁饮8小时，确保胃排空。

2.2 术中护理

送患者至胃镜室进行置管，告知术中可能会出现恶心、腹痛、腹胀等不适，可以通过深呼吸缓解。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食的护理：术后禁食24小时，观察造瘘管是否通畅及渗液。每次注入食物前，检查胃管位置，抽残余量，不能大于100ml。注入30ml温开水后再注入食物。予以高蛋白、高维生素、高热量饮食，温度为39～41度，避免黏膜烫伤或者温度过低引起腹泻，完后注入30ml温开水冲洗胃管；未经造瘘管注食，也要注射温开水防堵塞。注食时抬高床头，病人半卧位或坐位，以减少食物反流。

2.3.2 造瘘管及周围皮肤护理：造瘘管固定松紧适宜，避免过松或过紧，定时消毒造瘘口周围皮肤、更换敷料，保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥。妥善固定导管，以防脱出或内移。定期测量管道的长度。

2.3.3 拔管或换管：放化疗结束后4～6周，患者经口进食顺利，体重逐渐增加，即可拔管。拔管须在瘘道形成后，至少在置管10～14天。如管道有磨损或者阻塞时应换管，拔管后禁食24～48h，使瘘口愈合。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 造瘘口周围感染 造瘘口感染是最常见的并发症。术前纠正低蛋白血症及严重贫血等营养不良，术后避免剧烈咳嗽影响创口愈合。术后抗生素静滴2～3d预防感染，每天创口碘伏换药。腹壁固定垫片松紧度要适宜，以刚好能转动为佳。

2.4.2 疼痛 排除局部过度牵拉、局部感染原因，拔除PEG管，在不同的部位重新放置。也有局部使用麻醉药者，可以暂时缓解疼痛。

2.4.3 结肠损伤 注入食物后患者可出现腹泻和脱水症状，需要外科治疗。血液动力学状态稳定，没有败血症发生者也可以内科保守治疗。

2.4.4 吸入性肺炎 注入食物时抬高床头30～45°，适当活动，促进胃动力，减少吸入性肺炎的发生。

2.4.5 出血 术后局部出血少，轻微加压处理包扎。PEG 造瘘管内部出血，可将外侧缓冲器拉紧腹壁，内外缓冲器则共同加压止血。

2.4.6 置管后腹泻 饮食的性状改变、温度，存在感染、营养不良、吸收不良及药物因素都会出现腹泻。因此，食物温度适宜，避免食物污染或过度油腻。

2.4.7 PEG管渗漏或堵塞 多发生在营养不良或患有糖尿病的患者。改善患者营养、控制血糖，外固定器不要过紧。避免食物过大，药物碾碎溶解在水中送入。每次注食后都要注射温水30～60ml冲管，每4h冲管1次。

2.4.8 PEG管脱出 妥善固定管道，避免过度牵拉。在4周内如果脱出要重新放置PEG管，避免盲插误入腹腔，4周后瘘管已经形成，在原位置更换新管子。

2.5 健康教育

出院后保持切口清洁干燥，局部勿沾水；每日在切口处用碘伏擦拭消毒并转动导管一周；保持管道清洁通畅，每次注入营养液前后用温水冲洗干净，防止堵塞管腔；进食时应半卧位，防止误吸；如切口处出现红肿、疼痛、渗液等不适，立即来医院就诊。

3.结果

52例患者皆顺利一次性完成经皮胃造瘘术，手术时间为20min左右，停止静脉营养的方式，改为肠内营养的支持，营养状况得到了明显的改善。出现造瘘术周围感染现象1例，局部消毒换药护理出现好转。1例发生脱管，进行导管的更换后均已恢复正常。在本次研究中其置管最短的留置时间为120d，最长则达到8个月。随访中，3例患者仍进行肠内营养的支持，48例置管2～3个月后患者恢复正常的饮食，1例由于肿瘤病症的进展而死亡。

4.讨论

由于疾病本身及放化疗不可避免引起的口咽黏膜反应，患者出现吞咽困难或治疗的其他副反应，影响进食，使患者营养摄入不足，从而引起机体的营养不良[2]，导致治疗被迫中断，延长住院时间，增加患者的痛苦。因此对于存在营养不良及吞咽困难的头颈部肿瘤病人，确保放化疗期间营养的摄入尤为重要。临床静脉补充营养，其营养吸收差、费用较高。PFG术为无法经口摄食患者的营养支持提供了理想的摄食通道，具有以下优点：①置管简便，手术时间短，费用低廉；②创伤小、并发症少；③居家操作方便，肠内营养吸收好，留置时间长，值得临床推荐[4]。