才行切让 迪吉（通讯作者） 洛嘉

（1青海大学附属医院肿瘤内科 青海 西宁 810001）

（2青海大学医学院 青海 西宁 810001）

慢性肾衰竭患者在出现GFR小于10ml/min并有明显尿毒症表现时，则应进行肾脏替代治疗。血液透析治疗作为慢性肾衰竭的肾脏替代治疗方法在临床上被广泛应用。血液透析是通过替代肾脏对溶质和液体的清除作用，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。慢性肾衰竭行规律血液透析治疗的疗效已被肯定，但当今医学却面临着另一个难题；考虑到慢性肾衰竭患者肾脏排泄和代谢功能下降，且有尿毒症毒素的毒性作用，以及肾脏内分泌功能障碍等一系列问题，虽行定期规律血液透析治疗能很大程度上缓解慢性肾衰竭疾病进展，但合并恶性肿瘤后患者一般情况不容乐观。我们要考虑到化疗同时行血液透析可能会出现药物蓄积，也可能会有剂量的不足。对此我们要根据药物的代谢途径及其是否经透析清除进行剂量和应用时间的调整，那么如何制定一个比较安全、有效的治疗方案？目前关于此类问题尚未给出明确方案，现就针对此问题进行探讨。

1.首先必须明确的是应优先选择肾毒性小的药物

当在治疗过程中出现损害肾脏功能时，应该考虑可否适当调整药量，可选择减小剂量或者选用其他功能性质相近药物进行替代治疗。如果出现严重肾脏损害时应考虑停药。在化疗前除了解决排除明显化疗禁忌，评估病情等一系列问题后，更重要的是应全面分析患者病情，权衡利弊后选出最佳化疗方案、选取最安全而有效的药物剂量、选择正确的血液透析窗、采用最全面的透析方法，此外积极的辅助支持治疗和心理疏导也与治疗成功与否密切相关。

2.第二应该谨慎选择化疗药物、化疗方案，调节药物剂量

行血液透析患者行化疗时，应考虑到透析治疗的同时可能会将化疗药物稀释，也可能会引起化疗药物蓄积，或者透析治疗可能会改变化疗药物代谢动力学等一系列改变，使得血药浓度过低达不到疗效，或药物蓄积，浓度过高引起毒副反应。鉴于此，应该积极完善并调整其给药方式和剂量。药物半衰期可反映药物在体内的消除速度，是决定给药剂量、频次的主要依据。化疗方案应该选择肾毒性小的方案，提高安全系数。例如对于非小细胞肺癌合并慢性肾衰竭患者，目前可推荐GC、PC方案作为一线化疗方案，若患者不能接受GC、PC方案化疗，可依次考虑予DC、TC方案化疗[1]。有研究表明mFOLFOX6+贝伐单抗化疗方案可以安全地用于血液透析患者，并且如果在奥沙利铂治疗后不久进行血液透析，且给药间隔延长至3周则奥沙利铂剂量无需减量，便可用于治疗血液透析患者。另外在奥沙利铂化疗输注的同一天，血液透析患者可以安全地进行透析治疗。建议减少50%的剂量，特别是当化疗结束后不能立即开始透析的情况下。为了避免毒性蓄积，延长两到三周的给药间隔时间是不必要的。此外化疗药物剂量的调整则应该依据药物代谢途径而制定。例如：紫杉醇因其经肝脏代谢为主，所以在被应用到慢性肾衰竭并恶性肿瘤治疗方案中时不必考虑剂量调整。卡铂主要经肾脏代谢，则需调整药物剂量，以减少肾脏损伤提高疗效。查阅相关文献提示，卡铂可通过使用Calvert公式并检测卡铂血药浓度同时评价疗效及监测不良反应后可制定出安全有效且具有个体化疗效的的药物剂量共临床使用[2]。

3.第三应采用正确的透析时间窗

化疗与血液透析同时进行，应明确化疗给药时间，需在透析时间窗内完成化疗的全部疗程。血液透析仅在化疗药物输注后相当短的时间内有效，且取决于化疗结束和透析开始间的时间间隔。因此，选择恰当的透析时间窗进行化疗对恶性肿瘤合并肾功能衰竭患者尤为重要。例如国外学者推荐在顺铂化疗结束后的0～30分钟行血液透析，无明显毒副反应且化疗有效[3]。

4.第四选择正确的透析方法

在透析方法上，考虑此类患者多处于负氮平衡状态，肾功能极度受损，再加上此类患者分解代谢加快，且摄入不足等一系列问题，则一般主张行每周期3次血液透析。我们发现此类患者易引起低血压症状，究其原因主要是由于循环血量不足，各方面原因所致的低蛋白血症等引起心血管系统的应激反应减弱。为此，可考虑控制脱水量，如每次脱水量小于3000ml，透析的同时补充鲜血、白蛋白、低分子右旋糖苷等，不首选升压药物，均能使收缩压维持在大于12kPa，满足透析所需，由于低分子肝素钙的应用，出血副作用明显减少[4]。

5.第五进行心理疏导，护理干预

慢性肾衰竭患者除了对疾病本身感到恐惧和绝望外，其对于血液透析也存有很大的心理负担，很大程度也包括经济负担。在多重压力下往往或多或少的影响治疗效果。很多情况下患者可能出现依从性差，心理负担过重导致出现精神类疾病等。上述情况均给临床工作带来了很大的难度。研究结果显示，维持性血液透析合并恶性肿瘤患者经精心、全面、细致的专科护理干预后，均可以使得患者的不良心理行为和生活质量得到改善，明显优于干预前[5]。

综上所述，慢性肾衰竭患者血液透析患者合并恶性肿瘤同时行化疗的患者，应考虑化疗药物的代谢途径及其是否经透析清除进行剂量和应用时间的调整，既避免可能的药物蓄积，也要避免剂量的不足。其次化疗药物和透析两者之间存在互相影响，化疗药物可否出现药物蓄积以及化疗药物剂量可否随血液透析而被稀释，血药浓度不足，可调节透析时间窗；另外选择正确的透析方法尤为重要；透析引血量等均可影响疗效。最后心理因素与恶性肿瘤合并慢性肾衰竭患者的疗效有着密切的联系，做好心理疏导及细化护理细则是非常有必要的。对于慢性肾衰竭患者维持性血液透析治疗，合并恶性肿瘤患者应在排除各项化疗禁忌后争取行化疗从而延长患者生存期。