王凤举

（云南省文山州中医医院肛肠科 云南 文山 663099）

自2014年以来，笔者应用自拟利-亚合剂作局麻进行肛门病手术，收到了满意的效果，现总结如下。

1.资料及方法

1.1 一般资料

本组病例包括门诊及住院患者，男性517例，女性413例；年龄16～86岁，平均40.6岁；其中混合痔402例，肛裂76例，肛瘘217例，肛周脓肿178例，肛门尖锐湿疣33例，其他24例。根据临床诊断及患者意愿分别采用相应术式，如：外剥内扎术、RPH术、肛门括约肌切断术、肛瘘切除术、肛周脓肿根治术、肛门赘生物切除术等。手术时间20～30分钟。

1.2 利-亚合剂组成

亚甲蓝注射液0.5～1ml，2%盐酸利多卡因注射液5～10ml，生理盐水2～3ml，盐酸肾上腺素注射液2～5滴（根据患者情况酌情加用），将以上药液用10ml注射器抽取并摇匀，7号针头注射。

1.3 注射方法

患者术前准备完毕，取侧卧位，肛周皮肤消毒后，取3、6、9点位为注射部位，于肛缘1cm处进针，先行皮下阻滞，再向周围作扇形注射，最后垂直进针2～3cm达括约肌间隙处回抽无血后注射，边注射边退针，注射完毕后按摩肛门1～2分钟以助药液扩散吸收。所有病例均为术前一次性注射，术中若患者仍有反应可适当追加药量。

2.评价标准

2.1 术中麻醉效果

优：术中无疼痛，肛门括约肌松驰良好；良：术中有轻微疼痛，肛门括约肌松驰不完全，须补加肛管麻醉[1]；差：术中肛门疼痛明显，肛门括约肌未松驰，不能耐受手术，需择期采用其它麻醉方法手术。

2.2 术后疼痛及尿潴留观察标准

参照1992年全国第七次肛肠病学术会议制定的诊断疗效标准[2]。疼痛：Ⅰ度：肛门轻微疼痛，无需处理；Ⅱ度：肛门疼痛，无痛苦表情，口服一般止痛药即可缓解；Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需使用杜冷丁类药物方能止痛。尿潴留：以患者术后小便排不出为主，查膀胱充盈，最终以患者是否需要导尿为依据。

3.结果

3.1 术中麻醉效果

优679例，良225例，差26例，总有效率97.2%。

3.2 术后镇痛效果

Ⅰ度622例，Ⅱ度282例，Ⅲ度0例，总有效率100%。

3.3 术后尿潴留

大部分患者术后排尿通畅，极少数患者术后有排尿困难，经腹部按摩、湿热敷、诱导或肌注新斯的明后排出小便，无一例导尿。

3.4 综合评定

术前做好沟通，常规给予阿托品注射液0.5mg、地西泮注射液10mg肌注以解痉、镇静；术中安慰；手术结束时患者均可步行入病房休息，精神状态良好；术后无需禁食，一般嘱患者半流质饮食；行动轻度受限，除手术当日要求尽量卧床休息外，生活均能自理。

4.体会

肛门病是目前较为普遍的一类疾病，随着人们的生活水平不断提高、生活节奏加快、生活起居越来越不规律、饮食结构多样化及饮食习惯改变等，其发病率逐年增多。一经保守治疗无效，则多需手术处理。但由于肛门部神经丰富，痛觉灵敏，许多患者因为惧怕疼痛而拒绝接受手术治疗；就算接受手术，患者也对麻醉和术后镇痛要求较高。现在多采用腰、骶麻醉进行手术，效果虽然较好，但不可避免地存在一些弊端，如术后卧床时间较长、尿潴留、易致头痛、呕吐及术后大多需另外使用长效止痛剂或背镇痛泵等。笔者近五年来采用利-亚合剂作局麻术前一次性注射，使麻醉和镇痛合二为一，有效地解决了这些问题，取得了良好的效果。

利多卡因为临床常用的中效酰胺类局麻药，有较强的神经抑制作用，注射起效快，但持续时间较短（约为1～1.5小时）；亚甲蓝为可逆性神经末稍灭活剂，效果持久，二者联合作用于局部神经末梢，产生可逆性神经损伤和麻痹，使局部感觉迟钝、消失或有麻木感，从而使痛觉消失、肛门括约肌松弛。但若亚甲蓝注射液的浓度偏高，注射后短期内（一般1～2天）局部常有轻微的灼痛感；为消除这种不良反应，临床使用时需把握好用量，使之既要达到消除疼痛的目的，又不能过度损伤局部神经，而更为严重者，据相关报道此药用量过大尚可导致术口愈合迟缓；笔者一直坚持“浓度宜低不宜高”的原则，未发现有术口愈合迟缓的病例。微量的肾上腺素能收缩血管、延长麻醉时间、减少麻醉不良反应及创面出血，临床中通过对所有病例的观察，确实具有良好的效果，其中部分伴有高血压及心脑血管等基础疾病的患者，经配合应用相关药物治疗病情平稳后，使用均未出现明显异常反应；基于“小剂量、低浓度”的用药原则，予加入适量的生理盐水降低药液浓度，以减少不良反应的发生。

临床使用注意：（1）应根据手术创面的大小调整用药剂量，使创面均能被药液充分浸润，得到阻滞，不留盲区；（2）注射要均匀，防止因局部药液过多而出现水肿、硬结等，或因局部药液过少出现阻滞不全[3]；（3）注射深度：皮下扇形注射一般掌握在0.5～1cm左右，垂直注射一般不超过2～3cm，过浅则药液易渗漏，过深则易出现阻滞不全或药液进入邻近器官；（4）注射速度宜慢不宜快；（5）药液浓度宜低不宜高；（6）垂直注射时应严格无菌操作，避免出现继发性感染。

实践证明，采用利-亚合剂作局麻注射，操作及麻醉范围均局限于肛门部，对全身重要器官及系统几乎无影响，适用人群广。且操作简单，不良反应少，麻醉及镇痛效果满意，费用低廉，适宜推广应用，尤其是基层地区。缺点是部分患者术中会出现轻微的肛门坠胀、牵拉、便意感及小腹胀痛，经充分沟通后患者均能耐受。对于病情复杂、创面损伤大、侵犯组织较深和病变位置较高的患者，为避免效果不佳，术前作好评估，另选其它麻醉方法进行手术。本文中效果不满意的26例患者，大部分为多间隙脓肿和复杂性肛瘘，由于术前病情评估不准确，局麻下手术中发现病灶较广泛，结合患者反映，考虑不能完成手术，在与患者沟通后同意择期在腰、骶麻醉下手术；另一部分为疼痛耐受差或是精神高度紧张的患者，不能顺利完成局麻注射操作或是勉强注射后由于局部肌肉痉挛，麻醉效果欠佳，不能完成手术。