谷文蓉 冯献启 （通讯作者）

（1青岛大学医学院研究生 山东 青岛 266555）

（2青岛大学医学院附属医院 山东 青岛 266555）

1.病例资料

患者女，29岁，因“纳差伴恶心、呕吐3月，发热4天”于2017-12-23入院。患者2年前诊断为系统性红斑狼疮（SLE），曾口服激素治疗，后自行停药。3月前无明显原因出现纳差，进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未治疗。4天前出现发热，体温最高39℃，伴有畏寒，无寒战，仍有纳差、恶心、呕吐，遂就诊于我院门诊，查血常规示全血细胞减少，为进一步治疗收住院。查体：T：39℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：129/76mmHg，贫血貌，体型消瘦，全身皮肤黏膜出血点，浅表淋巴结未及。胸骨无压痛。心肺腹查体未见异常。辅助检查：血常规+CRP：白细胞计数2.63×109/L，中性粒细胞计数1.64×109/L，血红蛋白85g/L，血小板计数60×109/L，CRP47.72mg/L；铁蛋白＞2000ug/L；EB病毒DNA检测：低于检测值下限；甘油三酯：2.23mmol/L；乳酸脱氢酶：457U/L；白蛋白：30.7g/L；D-二聚体：12710ng/mL；抗核抗体及滴度测定：抗核抗体阳性，核颗粒型滴度1∶3200，ENA酶谱：抗核小体抗体 阳性（++），抗SSA抗体阳性（+++），抗Sm抗体阳性（++），抗核糖核酸蛋白抗体 阳性（+++）；抗Ro-52抗体 阳性（+++）；抗磷脂抗体阴性；肝功、肾功等均无异常。骨髓细胞形态学：骨髓有核细胞增生活跃，粒系明显增生，以中、晚期粒细胞为主，嗜酸可见；红系增生尚可，以中、晚幼红为主，成红大小不一；淋巴系可；网状细胞易见，吞噬网状细胞可见；共见巨核26个，血小板可见。胸部CT：双肺慢性炎症。腹部CT：肝脾大。诊断为嗜血细胞综合征、系统性红斑狼疮。治疗上给予HLH2004方案（地塞米松、依托泊苷、环孢素）诱导化疗，同时给予抗感染、保胃、止吐等对症治疗。8周诱导化疗后患者无复发表现，查铁蛋白、血常规等各项指标正常，考虑疾病趋于稳定，未行维持治疗，建议治疗SLE，后患者应用甲泼尼龙、羟氯喹控制SLE，并定期门诊随访。

2.讨论

嗜血细胞综合征（HPS）是由多种因素导致单核-巨噬细胞异常活化，吞噬自身细胞的一种疾病，表现为持续高热、肝脾大、血细胞减少等[3]。HPS具有起病急、进展快、死亡率高等特点，早期诊断和治疗对挽救HPS所致的多器官功能障碍十分重要。HPS分为原发和继发两大类，原发性HPS临床诊断难度大，疾病进展快，治疗效果差，病死率极高，造血干细胞移植（HSCT）是唯一可以治愈的方法，HSCT后长期无病生存率约60～70%[4]。继发性HPS常继发于感染、肿瘤、自身免疫疾病等，预后与原发病密切相关。继发性HPS的治疗主要是化疗和造血干细胞移植。继发性HPS目前常用的化疗方案有HLH-1994或HLH-2004，主要包括诱导和维持治疗[5]。HLH-1994方案的诱导治疗包括地塞米松和依托泊苷，HLH-2004方案是在将环孢素提前应用于诱导治疗，是为减轻药物或HPS疾病本身引起的血细胞减少。维持治疗主要是地塞米松与依托泊苷交替应用，对于一些肝肾功正常的患者还可加用环孢素[6]。是否行维持治疗需要综合评估病情，若在诱导治疗中无复发现象，复查各项指标趋于正常，排除原发性HPS，可在诱导治疗完成后停止治疗，否则应行维持治疗。另外，对于继发性HPS应在疾病稳定同时积极治疗原发病。对于复发、难治性或累及中枢神经系统的继发性HPS需尽早行造血干细胞移植。

综上，对于SLE继发的HPS，治疗上需要结合患者临床表现和相关检查等综合评估病情，对于一些轻型患者可应用激素冲击和丙种球蛋白联合治疗，无需加用细胞毒药物以避免其带来的副作用；对于一些病情重、长期应用激素但原发病控制差的患者应尽早行HLH-2004或HLH-1994方案化疗，并且根据诱导治疗的效果评估是否行维持治疗。另外，在治疗继发性HPS的同时应重视对原发病的治疗。