罗愚

（四川省雅安市石棉县中医院 四川 雅安 625400）

疝环充填式无张力疝修补术具有创伤小、疼痛轻、复发率低、并发症少、恢复快的优点，已成为腹股沟疝修补术的优选方法之一。我院外科自2006年12月—2007年11月，应用德国贝朗公司的自主成型疝环充填式修补材料治疗腹股沟疝115例，临床疗效满意，现报告如下。

1.临床资料和方法

1.1 一般资料

本组病例共115例，男性96例，女性19例，年龄25～82岁；单侧腹股沟疝105，双侧腹股沟疝10例，其中斜疝102例，直疝12例，复发性斜疝1例。

1.2 修补材料

修补材料采用德国贝朗公司产品，包括一个双层圆片形网状自主成型充填物和一个用于加强腹股沟管后壁的单层成型网状平补片。术中固定网片缝线采用强生公司可吸收薇乔线。

1.3 手术方式

手术均采用硬膜外麻醉。切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜后，游离精索，若为斜疝则切开提睾肌寻找疝囊， 剥离疝囊，疝囊颈部需高位游离；若为直疝则环行切开疝囊颈部的腹横筋膜。疝囊较小时可直接内翻还纳回腹腔，疝囊较大时可距疝囊颈2～3cm离断，近端结扎后内翻还纳，远端疝囊旷置。止血钳夹持圆片状自主成型材料经疝环置入，圆片状材料即自主形成一锥形充填物，锥形充填物底面应不高于疝环，薇乔线缝合固定疝环与充填物外瓣4～6针。若疝环直径超过3cm以上，需先以不可吸收缝线间断缝合修补内环口，至内环口直径≤3cm，再予填充。将成型网状平补片于精索后方覆盖于腹横筋膜前方，外上方匙孔处呈围脖状包绕精索，匙孔应大小适当以免精索受压，平片应超过耻骨结节、弓状下缘及联合腱1.5～2cm，四周及匙孔处以薇乔线缝合固定6～8针，固定后网片应呈微后凸穹顶状，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。

2.结果

115例均痊愈，手术时间55～85min，平均60.5min。住院4～6天，平均4.5天。术后疼痛轻，均未使用止痛剂。术后下床活动时间24～36h，平均28.5h，两周后均恢复正常生活、工作。围手术期未使用抗菌药物。近期无并发阴囊水肿、切口积液、感染等，腹股沟区异物感、隐痛不适8例，经理疗缓解。随访110例，5例失访，随访率95.7%，随访时间3～60个月，随访期间无复发、无排异反应。

3.讨论

3.1 无张力修补术与传统疝修补手术之比较

术后疼痛和复发是困扰传统疝手术的两大难题。传统疝手术将腹股沟区不同解剖结构组织和不同解剖层次强行缝合在一起，不仅破坏了正常的生理解剖结构，而且因缝合后局部张力高，导致组织切割、撕裂，甚至缝合组织间不能牢固愈合而分离，从而表现为术后难忍的疼痛及高达10%以上的复发率。疝环充填式无张力疝修补术中网状自主成型（锥型）充填物能“堵塞”修补疝环缺损，成型平补片放置于精索后，与腹横筋膜愈着后可增强腹横筋膜强度，从而加强了腹股沟管后壁，使腹内压向四周组织分散，其术后疼痛轻，可较早下床活动，复发率低于1%，适宜于绝大多数成人腹股沟疝患者，尤其是老年患者。

3.2 手术操作需注意的问题：

（1）囊疝颈游离及是否高位结扎的问题：强调疝囊高位结扎是传统疝手术“预防发”的措施之一，现代研究表明“高位结扎”并未起到降低复发率的作用。无张力疝修补术中较小疝囊可直复接内翻回纳腹腔，较大疝囊距颈部2～3cm离断后结扎内翻还纳，同时疝囊颈作高位游离，以便有足够空间放置疝环充填物，避免高位结扎张力过大，充填物置入后刺破腹膜，与腹内脏器形成粘连。

（2）放置疝环充填物的问题：疝环充填物应与疝环大小相适应，我们应用的自主成型充填物适应性较好，一般较小疝环亦无需裁剪，但疝环直径超过3cm以上时，应以不可吸收缝线缝合缩小内环口，至其直径≤3cm，以与充填物相适应；充填物置入疝环后，其锥形底面应不高于疝环平面，并与疝环缝合固定。这样有助于避免术后复发及减少术后因腹压增加充填物向前膨隆所致异物感及隐痛不适。本组8例腹股沟区异物感及隐痛不适，我们分析与充填物缝合固定不确实有关。

（3）网片的固定：有研究表明术后远期人工网片有一定程度收缩，因此术中网片覆盖范围，内侧及内上侧超过耻骨结节、联合腱弓状下缘1.5～2.0cm，外侧超过内环外上方3～4cm，网片与腹股沟韧带、联合腱弓状下缘及耻骨结节间断缝合固定，固定后网片不应有张力，应有一定松弛度呈微后凸穹顶状。

3.3 并发症的预防

本组病例无术后并发症发生。但据报道无张力疝修补术后常见并发症为阴囊水肿、术后顽固性疼痛、切口积液感染等。

（1）阴囊水肿在传统疝修补术后常见，除术中损伤精索静脉外，多系精索在腹股沟管内受压所致；无张力修补术精索受压可能在充填物底边与精索及血管出内环口处过紧及匙孔过小，因此缝合固定充填物时疝环内下方精索血管通过处两侧各缝合一针，针距应适当，以不致精索血管受压为宜，匙孔大小与精索配合适当，以恰好通过为度。

（2）无张力修补术后疼痛轻，出现术区顽固性疼痛，多为手术操作不当所致。除术中避免损伤髂腹下及髂腹股沟神经外，尚需注意缝合固定网片时避开上述两神经，以免将其缝扎；耻骨结节处固定网片时，应缝于耻骨结节表面筋膜上，不应穿透筋膜缝于骨膜上，否则术后将出现较严重疼痛。

（3）术中仔细解剖、轻柔操作、减少损伤、彻底止血是预防切口积液、感染的有效措施。本组病例术中缝合，除缩小疝环时采用不可吸收缝线外，其余均采用可吸收薇乔线，可减轻切口排异、炎症反应，降低切口感染发生率。

疝环充填式无张力疝修补术创伤小、术后疼痛轻、复发率低、并发症少、恢复快，所用材料组织相溶性好，为腹股沟疝修补术的优选方法之一。但术后远期修补材料会发生一定程度收缩，处于生长发育期的青少年患者是否适用有待研究。本组远期疗效尚需长期随访证实。

[1]夏惠声主编《疑难普外科学》第一版湖北科学出版社2001；280-90.

[2]赵强.疝环填充式无张力疝修补术在腹股沟疝治疗中应用价值[J].当代医学，2011，17(32):114-115.[2017-08-02].