输尿管软镜在上尿路结石治疗的现状

2018-01-16张大勇曾向阳南华大学附属郴州医院泌尿外科湖南郴州423000

转化医学电子杂志 2018年10期

张大勇，陈婷，曾向阳（南华大学附属郴州医院泌尿外科，湖南郴州423000）

0 引言

泌尿系结石中上尿路结石占大部分，既往手术治疗上尿路结石的方式主要包括体外碎石、经皮肾镜碎石、输尿管软镜碎石、输尿管镜碎石、腹腔镜下输尿管切开取石术及开放手术取石。随着医疗技术不断发展和进步，开放手术取石因其创伤大临床运用已经很少。而输尿管软镜这种微创的手术方式越来越受欢迎，输尿管软镜通过尿道进入输尿管和肾脏，然后进行碎石手术，相比其他手术方式其具有更微创、更安全、恢复更快、清石效率相对较高等优点。

1 不同输尿管软镜的特点

20世纪60年代将输尿管软镜首次应用于输尿管结石的检查，由于受到当时工艺水平的限制，输尿管软镜工作能力有限。经过半个世纪的不断发展，输尿管软镜技术已经取得突破性的发展，科学工作者设计出具有不同特点的输尿管软镜，并且这些不同型号软镜的弯曲角度、灌洗速率和视野清晰度等都能满足临床各方面工作。

电子输尿管软镜采用了新型成像晶片技术，电子输尿管软镜相比纤维输尿管软镜视野范围更大，清晰度更高，弯曲能力更强，操作比纤维输尿管软镜更灵活。李天等［1］报道电子输尿管软镜相比纤维输尿管软镜清石率更高，手术时间更短。组合式输尿管软镜旨在减少使用成本，其特点是将摄像光纤和成像系统等核心部件设计成独立分体部分，易耗损的镜身、内镜等部件在损坏时能够随时维修和更换，组合式输尿管软镜只能单侧弯曲，而一体式输尿管软镜能够双侧弯曲，但这对手术效果的影响不大［2］。机器人辅助输尿管软镜系统的出现是输尿管软镜的又一次重大突破，输尿管软镜机器人由外科医生控制台和软镜的操纵器组成，其优点就是相比传统软镜具有更好的人体工程学指标［3］。

目前输尿管软镜自身主要缺点为易损坏，维修成本高，维修周期长，影响正常临床工作。所以我们需要设计使用成本更低的输尿管软镜，使更多的上尿路结石患者有能力享受这种安全微创的手术方式。

2 输尿管软镜治疗输尿管上段结石

体外碎石、输尿管镜碎石及经皮肾镜碎石是治疗输尿管上段结石最常用的三种手术方式。国内2014版泌尿外科指南推荐直径≤1 cm的输尿管上段结石首先体外碎石，刘定益等［4］报道体外碎石治疗直径≤1 cm单次清石率为82.9%，直径＞1 cm者单次清石率为47.3%。刘景波等［5］报道对于直径＞1 cm的输尿管上段结石，体外碎石一次治疗成功率为27.3%，输尿管软镜一次成功率95.3%，并发症发生率输尿管软镜明显更低。沈欣等［6］报道软镜和碎石治疗输尿管上段结石的清石率分别为94.74%和65.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。体外碎石的手术效果受结石大小、结石密度、体表到结石的距离、结石被息肉包裹、输尿管扭曲等多方面因素影响［7］。体外碎石治疗体积较大和密度较高的结石需要多次碎石并且碎石的能量需要较高，并且容易并发血尿、输尿管损伤、石街、排石期输尿管绞痛等并发症；体表到结石的距离较大时碎石的能量损失较大，从而造成碎石效果不佳，增加碎石次数和碎石能量同样会增加手术并发症；输尿管结石合并息肉术前影像学检查不能发现息肉病变，行体外碎石治疗这类患者的手术效果较差，并且息肉影响术后排石过程；输尿管扭曲严重影响碎石后的排石过程。体表到结石的距离对输尿管软镜的手术效果基本没有影响；息肉包裹结石在输尿管软镜联合钬激光下的手术效果很切确，其不但可以达到满意的碎石效果，还可以同期解决息肉造成的术后排石困难、结石更容易复发、输尿管和肾脏积水等问题；输尿管软镜可以直视下了解输尿管情况，如果存在输尿管扭曲狭窄等问题，可以同期手术解决；体积较大和密度较高对输尿管软镜的手术效果的影响比体外碎石小，对于体积较大密度较高的结石软镜需要延长手术时间才能达到满意的清石效果，输尿管软镜在碎石过程可以不采用常规的结石粉末化，而是将结石击碎至小于4 mm联合取石篮反复取石，这样的方式可以适当缩短手术时间并达到满意的治疗效果，远期的清石率和粉末化清石率无明显差别，输尿管软镜的重复治疗性好，不受治疗次数限制，即使一期效果不佳也可以分期碎石达到理想的手术效果。

经皮肾镜碎石也是治疗输尿管上段结石常用的手术方式，经皮肾镜碎石的清除率高，但其通过非自然通道进入肾脏，对肾脏创伤大，并发症较多，且较严重，如周围脏器损伤、出血、肾功能损害等，严重者可导致患者死亡。经皮肾镜碎石手术进入肾脏寻找输尿管上段结石有时需要摆动镜体，对于体重指数严重超标和肾皮质较厚者，摆动镜体难度增加，出血风险也增加。经皮肾镜碎石过程中输尿管上段结石可能下移，当下移距离过大导致这类患者碎石手术失败，需要二期手术或者一期联合顺行输尿管软镜处理。输尿管软镜相比经皮肾镜通过人体生理腔道进入输尿管进行碎石手术，具有更微创、更安全、恢复更快、痛苦更少等优点。软镜在碎石过程中结石上移至肾脏，软镜可以重新找到结石完成碎石手术，所以很少因结石移动导致碎石失败。并且在一定结石范围内碎石效果和经皮肾镜效果相当。吉春冬等［8］报道输尿管软镜和经皮肾镜治疗输尿管上段结石的清石率分别为90.1%和87.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）。崔振宇等［9］报道经皮肾镜和软镜治疗输尿管上段结石的一期清石率分别为96.3%和100%，差异有统计学意义（P＜0.05），经皮肾镜组7名患者因出血影响手术视野，软镜组恢复更快，术后住院时间更短。

输尿管硬镜较少用于输尿管上段碎石，其主要用于输尿管中下段结石，输尿管硬镜碎石过程容易使输尿管上段结石上移至肾盂或肾盏，此时输尿管硬镜难以进入肾脏完成碎石手术，需要借助其他手术方式才能完成碎石。刘定益等［4］报道输尿管镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石碎石成功率分别为60.2%和92.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。Nikoobakht等［10］报道输尿管硬镜处理输尿管上段结石，结石清除率为76.9%，并且50%以上的患者在术中发生结石上移至肾内，需要二期治疗。输尿管硬镜碎石过程中因无出水通道，长时间灌注可造成肾盂内高压过高，血肿、感染等并发症的发生率增加，甚至感染性休克，严重时可危及患者生命。输尿管软镜可以在灌洗的同时通过输尿管软镜鞘出水减轻肾脏内的压力，减少感染扩散、肾脏血肿等并发症，并且这种设计使得输尿管软镜的手术视野比输尿管硬镜清晰。输尿管硬镜的口径是逐渐增粗的，术中易出现抱镜，导致输尿管撕脱、穿孔等并发症。软镜在软镜置入鞘的保护下工作，不存在抱镜导致输尿管撕脱的问题，软镜置入鞘柔软光滑，在导丝的引导下置入输尿管，很少发生输尿管撕脱、穿孔等严重并发症。

综上所述，输尿管软镜处理输尿管上段结石清石效率高、并发症少、术后恢复快，所以输尿管软镜是处理输尿管上段结石的一种比较理想的手术方式。

3 输尿管软镜治疗肾结石的应用

国内2014版泌尿外科指南指出输尿管软镜不作为肾结石的一线治疗方案，但是随着输尿管软镜技术的进步，输尿管软镜运用于肾结石治疗的适应症也不断扩大，并且其治疗效果和传统观点不尽相同。杜勇等［11］报道软镜和经皮肾镜治疗直径≤2 cm肾结石，软镜组和经皮肾镜的清石率分别为87.500%和90.698%，差异无统计学意义（P＞0.05），经皮肾镜组1例严重出现需要栓塞止血。Zengin等［12］报道经皮肾镜和软镜处理2～3 cm肾结石，术后1月经皮肾镜组和软镜组清石率为95.5%和80.6%，差异无统计学意义（P＝0.061）。 Riley等［13］报道软镜处理直径＞3 cm肾结石，平均1.9次手术后清石为91.6%，直径＞3.5 cm者，平均1.8次手术后清石为80%，直径＞4 cm者，平均2次手术后清石率为50%。高小峰等［14］研究报道使用输尿管软镜治疗99例2～4 cm的肾结石患者，单次手术清石率为76.7%。国内2014版泌尿外科指南推荐直径＜2 cm的肾结石首先体外碎石，张潮等［15］报道体外碎石治疗直径＜1 cm肾结石，清石率为75%，直径1～2 cm的清石率为42.8%。赵军等［16］报道体外碎石治疗 24例肾结石（直径＜2 cm），有效率为45.8%。体外碎石的手术效果受多种因素的影响，当结石直径增加时其清石效率明显下降。

综上所述，输尿管软镜是治疗肾结石安全、有效、舒适的手术方式。输尿管软镜处理直径＜3 cm的肾结石时，清石率较高，只有少部分患者需要二期碎石才能达到满意治疗效果，输尿管软镜处理直径3～4 cm的肾结石患者时，大多数患者需要分期处理才能够达到满意的治疗效果，对于直径＞4 cm的肾结石报道不多，暂不讨论。

输尿管软镜和经皮肾镜治疗直径较小的结石清石效率和并发症发生率相差不大，经皮肾镜的并发症更严重［13］，而输尿软镜处理较大肾结石很少发生严重并发症［17］。经皮肾镜处理直径较大的肾结石有时也需要分期处理才能达到满意治疗效果，有时因穿刺角度不佳需要多通道取石才能达到满意的治疗效果，从而增加了手术并发症、术后住院时间、患者的痛苦等。经皮肾镜术后肾脏伤口瘢痕愈合，而结石患者的复发率很高，当结石复发需再次选择经皮肾镜治疗时会增加经皮肾穿刺操作的难度，经皮肾镜的重复治疗性也没有输尿管软镜好。输尿管软镜术后恢复快、住院时间短，能够使患者更快恢复正常工作，在一定程度上也可以减轻患者的经济负担。

体外碎石、输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术三种手术方式治疗肾下盏结石一直是临床工作者的研究焦点。Kumar等［18］报道对＜1 cm的肾下盏结石，体外碎石和软镜清石率分别为84.9%和87.7%，差异无统计学意义（P＞0.05），对1～2 cm的肾下盏结石，体外碎石和输尿管软镜清石率分别为61.1%和78.4，差异有统计学意义（P＜0.05），并发症无明显差异。葛广成等［19］报道软镜和体外碎石治疗直径＜1 cm的肾下盏结石，术后3月体外碎石组和软镜组清石分别为84.9%和87.7%，差异无统计学意义（P＝0.0732），对于1～2 cm 的患者，术后3月软镜组清石率明显更高（78.4%vs 85.4%，P＝0.048），需要重复治疗体外碎石者明显更多。体外碎石治疗下盏结石的手术效果受下盏解剖因素的影响比输尿管软镜严重，输尿管软镜相比体外碎石可以更好地处理肾下盏结石。经皮肾镜取石术也是治疗肾下盏结石的一种有效方式，文航等［20］报道输尿管软镜和经皮肾镜治疗肾下盏结石（直径＜2 cm），软镜组和经皮肾镜组清石率为92%和98%，差异无统计学意义（P＞0.05），软镜组并发症少，术后恢复也更快。Akbulut等［21］报道对于直径＜2 cm的肾下盏结石，术后1个月软镜组和经皮肾镜组的清石率分别为85.7%和90.3%（P＞0.05），软镜组并发症更低、更轻（8%vs 29%，P＝0.001）。输尿管软镜处理直径＜1 cm的肾下盏结石清石效果和体外碎石相差不大，输尿管软镜处理直径1～2 cm的肾下盏结石清石效果比体外碎石好。输尿管软镜处理直径＜2 cm的肾下盏结石的清石效率和经皮肾镜的效果相当，但输尿管软镜的手术并发症比经皮肾镜轻和少。输尿管软镜是处理下盏结石的安全手术方式。

软镜处理肾下盏结石必须考虑下盏解剖结构。徐汉江等［22］研究报道肾盂肾下盏夹角及肾下盏漏斗部直径影响软镜的手术成功率，肾盂下盏夹角及下盏长度影响术后排石。Ozimek等［23］报道肾盂肾下盏夹角I≤50°是软镜损伤的主要危险因素。选择输尿管软镜处理下盏结石时，术前影像学评估下盏的解剖结构，提高手术成功率是每名泌尿外科医生术前必须做的准备工作。