杨润

（昆山市第一人民医院 江苏 昆山225300）

近年来，随着呼吸机功能的日趋完善，经口气管插管已成为救治危重症患者的一项重要且普遍的治疗措施。口腔是病原微生物侵入人体的途径之一，重症脑外伤的患者常常因为昏迷等原因不能进食，吞咽和咀嚼功能丧失或者受限且又经口气管插管使口腔处于持续性开放状态，容易造成患者口腔粘膜干燥、唾液分泌减少，口腔自净作用和局部粘膜抵抗能力减弱会使大量细菌在口腔内繁殖。由于气管导管和牙垫的存在使得传统的口腔护理方法无法对患者口腔的舌面、牙齿等部位以及口腔深部积聚的分泌物进行彻底有效的清洁，更为口腔内的细菌创造了良好的繁殖条件，极易发生口腔及下呼吸道甚至消化道的感染。在重症监护室的病患照护中，有效的口腔护理尤为重要，可以降低VAP的发生率[1]。因此在实际操作中应根据病人的情况选择合适的口腔护理方法。

1.病例介绍

患者男性，48岁，在2016年12月12日13∶00因“突发神志不清约两小时”急诊入院，急查CT示：左侧基底节脑出血伴蛛网膜下腔出血，即刻在全麻下行“开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术”，术毕因病情危重转入重症医学科。患者术毕入科时处于全麻未醒状态，生命体征平稳，体温不升，带入经口气管插管一根，牙垫固定，左上1及右上1两颗牙齿缺失，气管插管刻度为23cm，气道中吸出少量白色粘痰，头部负压引流球一根，引出少量血性液体，头部伤口敷料包扎在位，少量渗血、液，双侧瞳孔等大等圆，左比右瞳孔：0.2cm∶0.2cm，对光反应消失，带入右股CVC一根，一路常规补液通畅，保留导尿管一根，尿色清，管路通畅，入科后予呼吸机辅助通气，CMV模式，FIO2：55%，V：500ml，f：16次 /分，PEEP：5cmH2O。遵医嘱留取各种血标本，并予脱水降颅内压、抗感染、镇静、镇痛和保温等对症治疗。12月12日夜间，给患者做口腔护理时发现，患者口角的皮肤发白，牙齿缺损处及上颚处皮肤粘膜轻微出血，口腔内有大量黄色分泌物伴有异味，使用PH试纸测得PH值为5。

2.改良口腔护理

2.1 冲洗加擦洗

针对患者口腔内黄色分泌物多，牙齿缺损处新鲜肉芽轻微出血，先选择用生理盐水从不同方向对患者的牙面、颊部、舌面、上颚等部位缓慢进行冲洗，达到彻底清洁口腔的作用[2]。调节负压吸引器压力为13.3kPa（100mmHg），使用吸痰管轻柔的吸净患者口腔内黄色分泌物，再由2名护士操作，辅助护士用注射器抽吸生理盐水从患者一侧嘴角向口腔内注入，操作护士在对侧用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸，直到吸出澄清液体，再使用洗必泰[3]棉球轻柔的依次擦洗患者的上下唇-牙齿-面颊部-舌咽-舌下，一天4次，每天冲洗一次，其他三次直接使用洗必泰棉球擦洗。直到患者拔除经口气管插管行气管切开，患者口腔清洁无异味，上颚皮肤粘膜不再出血，痰培养结果提示“培养两天无呼吸道致病菌生长”。

2.2 康复新液喷涂口腔

康复新液在应用中对于促进新生肉芽组织生长较为有利，可帮助改善患者溃疡创口的微循环，进一步加速溃疡的痊愈，并消除炎性水肿，激活细胞免疫功能[4]。因此在口腔护理间歇时候q2h使用康复新液喷涂牙齿缺损处及上颚处皮肤粘膜。

2.3 改良固定方式

长期放置牙垫会导致患者被动张口，牙垫与口腔黏膜、牙龈摩擦造成口腔黏膜和牙龈损伤及疼痛不适，去除牙垫可以消除患者上述不适[5]，同时会减少患者口腔分泌物增多，固定经口气管插管时，去除牙垫，单独使用牙垫包装内的棉绳固定，辅助护士将气管插管固定在一侧口角，避开患者缺牙处，操作护士取棉绳2/3处使用“8”字法缠绕气管导管，打结2次，然后使用3M液体敷料喷涂嘴角及面颊，将棉绳绕过患者颈部，在一侧脸颊部打结固定，松紧度以放进2指为宜，最后再用3M弹力胶带按“8”字法缠绕气管导管加固在面颊，棉绳每日更换一次，弹力胶带每次口腔护理更换，每天至少三次更换气管插管位置，两侧口角来回更换，如被口腔分泌物污染随时更换。三天后患者嘴角处皮肤仍有发白，分泌物明显减少，较前有所好转，面颊无胶布印记，上牙床缺牙处皮肤粘膜无出血。

2.4 观察

动态评估患者口腔内情况，每日查看患者剩余牙齿情况，并在记录单上注明牙齿缺失位置及数目，写好交接日期，提醒每班护理人员交班时注意查看。如有松动缺少及时汇报医生进行处理并记录，有口腔分泌物需要及时吸出，动作要轻柔，注意避免损伤粘膜，发现气管插管移位需要立即重新固定。

3.小结

采取洗必泰棉球进行口腔冲洗和擦洗，可以彻底清洁了患者口腔，去除异味，控制了口腔感染，降低了患者VAP的发生率。紧急经口气管插管时极易造成患者门齿缺失，在固定插管时因为压迫和摩擦会造成患者粘膜损伤甚至出血，而去牙垫固定气管插管、定时更换插管位置，可以减少患者口腔分泌物的产生，减少患者口腔粘膜的医源性损伤。康复新液可以去腐生肌促进溃疡愈合还能保持口腔湿润。同时使用3M液体敷料可以保护患者面部皮肤。

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[1]段辉秀.口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版,2015,9(2):237-238.

[2]范天琼.改良口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J].护理实践与研究,2012,9(17):99-100.

[3]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013，52(6)：524-543.

[4]李巧莉.复发性口腔溃疡122例临床研究[J].中外医学研究，2016，14(12)：524-543.

[5]田芳,简兆权,左辉华.去除牙垫寸带直接固定气管插管的效果观察[J].护理学报,2013,6(20):49-51.

[6]万君,廖燕娜.去除牙垫前后气管插管固定方法对患者舒适度的影响[J].护理实践与研究,2014,11(2):31-32.