李峥

（四川省医学科学院•四川省人民医院 四川 成都610072）

足跟部区域是皮肤和软组织恶性肿瘤的好发部位之一，肿瘤组织侵及皮肤、肌肉组织广泛，且破溃创面经久难愈，给患者生活上和精神上造成巨大痛苦。治疗肿瘤和减轻患者病痛，提高患者生活质量是临床上需要解决的主要问题。我科室于2012年1月—2016年1月收治足跟部恶性肿瘤患者8例，应用足底内侧皮瓣带蒂转移修复肿瘤切除后的软组织缺损，获得满意的治疗效果，现将治疗结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2010年1月我科室收治8例足跟部恶性肿瘤患者，男6例，女2例；年龄39～89岁，平均56岁，病程0.1～8年。其中鳞状细胞癌6例，恶性黑色素瘤2例；肿瘤范围2cm×1.8cm～5.0cm×3.7cm，形状各异，不规则。肿瘤切除后的缺损范围4.0cm×3.8cm～6.0cm×5.7cm。

1.2 方法

手术在全麻下操作，扩大切除恶性肿瘤病灶，标记病灶标本基底及四周，术中冷冻病理检查完整切除病灶为止，恶性黑色素瘤并进行腘窝及腹股沟区域淋巴结清扫，受区创面止血处理，根据受区所需设计足底内侧皮瓣的大小，皮瓣范围在足底内侧血管两侧，宽度不超过5cm，皮瓣远端位于趾骨头近端，皮瓣近端位于踇展肌近端区域，长度不超过8cm，从设计皮瓣的远端开始，先切开远端皮肤，皮下及深筋膜，然后切开内、外侧皮肤，直至深筋膜筋膜下，顺着深筋膜下方解剖平面向踇展肌与趾短屈肌之间的肌间隔探查足底内侧神经及血管，找到血管后向皮瓣近端游离，结扎血管分支，切断神经分支，保留足底内侧神经主干，于踇展肌近端处切开踇展肌游离其下方的血管，增加血管蒂长度[1]，皮瓣制作完成后转移至受区间断缝合覆盖缺损，供区植全厚或中厚皮片，打包加压固定，皮瓣下放置橡皮引流条，适度加压包扎皮瓣区域。要注意不能过度加压影响皮瓣的血运。术后13～15d拆线。

2.结果

本组8例患者皮瓣全部成活，且一期愈合，术后随访1年以上，1例恶性黑色素瘤患者术后18个月因肿瘤转移死亡，其余患者均存活至今，皮瓣外形满意，患侧下肢行走及站立功能无影响，生活质量明显提高。

3.讨论

足跟部区域的恶性肿瘤侵袭范围大，深度深，为彻底切除肿瘤一般会造成的皮肤软组织缺损较大，而足跟部为人体行走及站立时的重要负重区，立位时承受身体约一半的重量[2]。因此对于足跟区恶性肿瘤切除后的深而大的缺损治疗，所选取修复的组织瓣应具有能够充填组织缺损、加强足跟部组织强度，足底内侧皮瓣正是该治疗的首选方法之一[3]。

足底内侧皮瓣解剖学结构：足底内侧皮瓣血供来自由胫后动脉发出的足底内侧动脉，胫后动脉从内踝与跟骨结节之间走行，穿踇展肌起点深面，分为足底内侧动脉与足底外侧动脉，以足底外侧动脉口径较粗，对前足的血供更重要。足底内侧动脉起始处外径为2.3mm，起始后即分出一动脉皮支。该皮支沿足内侧缘的浅筋膜深面前行，分布于足底内侧皮肤和肌肉浅面，并与内侧的跗内侧动脉和第一跖背动脉有交通支吻合。足底内侧动脉的主干起始后先于踇展肌深面走行一段，随后走在踇展肌与趾短屈肌之间。浅支起点距离胫后动脉分叉处2.6cm，外径为1.8mm。起始后在踇展肌深面迂曲前行，于肌肉中部下缘浅出于皮下，走行于肌肉下缘。足底内侧动脉深支血管于踇展肌深面的起点处发出，先于踇展肌深面走行一段，随后走行于踇展肌与趾短屈肌之间，并与足底内侧神经伴行[4]。大部分情况下血管位于足底内侧神经外上方，位置相对较浅，术中可由趾短屈肌一侧寻找血管。足底内侧血管其发出的分支血管供应足底内侧区域皮肤，面积约8*4cm[5]。

足底内侧皮瓣在足跟部位恶性肿物切除后巨大软组织缺损修复中有以下优点：（1）供区创面瘢痕隐蔽，衣物容易遮盖；（2）供区未足底非负重部位，切取转移后对足底功能无明显影响[6]；（3）足底内侧皮瓣血管恒定，变异少成活率高，手术一期完成；（4）足底内侧皮瓣对皮肤缺损部位的血管及周围皮肤条件要求不高；（5）足底内侧皮瓣皮下软组织丰富，可充分填充创基。缺点为：①供区一般难直接封闭，需要植皮覆盖。②皮瓣面积相对不够大，如遇到巨大缺损无法满足需要，需选择其他皮瓣修复。

足底内侧皮瓣因其组织来源丰富，供血保证，切取范围大，血管蒂较长，可以满意修复足跟部区域恶性体表肿瘤切除后的软组织缺损，有效重建足跟部功能，是一种简便，安全，有效的治疗方法。

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[1]邱海胜潘展鹏谢秉局.足底内侧皮瓣的临床应用[J].《浙江中西医结合杂志》2008年18卷11期718-719页.

[2]莫雄革.足底内侧动脉皮瓣的应用研究进展[J].《右江医学》2011年39卷2期207-209页.

[3]唐阳平张兴奎张桂红苗峰丁桂友董中阳.足底内侧皮瓣移植修复足底负重区缺损[J].《实用手外科杂志》2016年30卷2期216-218页.

[4]李瑞君路来金宫旭于家傲刘志刚.足跟部软组织缺损修复25例[J].《中华显微外科杂志》2006年29卷2期149-150页.

[5]张国磊张哲敏张延祠张克亮朱晓光刘建宁.足底内侧皮瓣转移修复足底皮肤缺损临床观察[J].《河北医药》2009年31卷13期1592-1593页.

[6]覃雄楚陈锋.足底内侧皮瓣的临床应用[J].《中华显微外科杂志》2008年31卷3期224-225页.