卢奕

当今世界，医学的发展日新月异，医学信息的来源也非常丰富，但由于地域和经济水平的差异，不同层次医疗场所的职业规范不可避免地存在差异。不同来源的信息和知识，难免存在差异，有些甚至是相互矛盾的，因此不同医师的诊疗方案也不尽相同。有些临床医师仅依据个人的从医经验和来源局限的医疗信息进行诊断和治疗，这将在很大程度上限制整体医疗水平的提高，也影响了广大患者的治疗效果。因此，需要建立统一、权威、规范的临床指南作为指导，使各地的诊疗原则尽可能同质化。

1　美国眼科临床指南及其解读意义

美国眼科临床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)[1]是美国眼科学会组织全美最有代表性的、具备丰富临床经验的顶级眼科专家，在广泛审阅并且评估文献的基础上所编制的眼科诊疗指南，由于不同亚专业均会不定期修订，时代感非常强，其权威性受到国际公认，对临床工作有重要的指导意义。

由于PPP是作为类似于行业标准而制定的，因此其语言往往十分精炼，内容呈提纲性，加上语言和国情的差异，当把PPP带到特定国家的时候，存在诸多问题，有些是国情的问题，有些是医师理解的问题。为此，在引入我国时有必要组织相关领域的专家队伍对PPP先行阅读和正确理解，使内容更加通俗易懂，帮助国内不同医疗机构的各级眼科医师正确理解PPP。相应的解读版本，可以供国内各级医疗机构和医师临床工作和学习参考。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院作为国内眼科专业领域里具有较高医、教、研水平的医疗机构，组织了从事白内障和晶状体疾病经验丰富的专家组成员，对新版PPP(下文均特指2016年版“成人白内障”部分)进行了深入的研读，发现新版PPP确实汇集了当今最新研究成果，具有很强的理论性和实用性，其诸多方面值得借鉴。但就如上面所说的，PPP有些内容过于简单、没有详细展开，容易混淆；有些内容由于国情的不同在我国的适用性也需调整，故我们专门在新版PPP的基础上，结合国内的情况，对其“成人白内障”部分进行了分析和补充，即解读。这项工作同时获得了人民卫生出版社的立项支持，初稿现已完成，期待能够在出版社的帮助下早日与广大读者见面。

2　解读的具体内容

我们对新版PPP的解读涵盖了成人白内障手术的诊疗规范和最新研究进展，包括白内障的发病率和危险因素、诊断和评估、预防和非手术治疗、常规和复杂手术治疗、手术并发症以及白内障手术的医学经济学问题等。由于篇幅所限，在此不能一一展开、详细描述，我们先就PPP几个重要更新的解读要点提前分享，与读者探讨。

2.1白内障手术指征的变迁新版PPP将目前的白内障手术指征划分为具体的5个方面[1]，包括①下降的视功能不再满足患者的需要，同时白内障手术可提供改善的可能；②显著的屈光参差合并白内障；③白内障的遮挡影响眼后段疾病的诊断和治疗；④存在晶状体源性炎症或继发性青光眼；⑤晶状体膨胀导致房角关闭或增加了房角关闭的风险。在这些手术指征中，没有视力标准这一条，而是转变为“患者自觉的视功能下降” (见指征①)。对此，我们根据国情进行了针对性的补充解读。因为在我国，手术指征很大程度上还是建立在以“视力”为衡量标准的基础上，该标准忽略了那些虽然有轻度或进展期白内障，无明显视力下降，但是有显著的、特定的视物障碍主诉，影响日常生活的患者，而新版PPP提出的以视功能为手术标准，着实具有更好的代表性和实用意义。

2.2合并晶状体不全脱位的白内障手术进展新版PPP提到了治疗晶状体不全脱位的新型囊袋辅助装置，如虹膜拉钩、囊袋拉钩、囊袋张力带和囊袋锚等，但对其具体适应证和使用方法并未做详细介绍[1]。由于这些辅助装置并未在我国全面普及应用，部分国内手术医师即使听说过这些辅助装置，也不一定了解如何正确地使用。因此，我们对这些囊袋辅助装置的适应证和使用方法进行了详细的补充介绍，如改良囊袋张力环的适应证为进展性悬韧带病变、晶状体不全脱位90°或120°以上患者等，并可以根据悬韧带受损情况采用单钩或双钩固定。在解读书稿中，我们根据自己的经验并结合文献的知识，对手术方法等做了详细介绍。

2.3感染性眼内炎防治的最新进展新版PPP指出，目前仅有3种干预措施在预防眼内炎方面明确有效：术前眼睑和结膜囊聚维酮碘消毒、术后局部应用抗生素滴眼液以及术毕前房内注射抗生素。目前在临床上，术前聚维酮碘消毒与术后局部抗生素滴眼液在国内已是常规，而术毕前房内注射抗生素由于意见分歧，仅在部分医院应用。新版PPP基于大量临床研究[2-12]，充分肯定了前房内注射抗生素对于预防眼内炎的有效性，并给予了很高的证据质量评级和建议强度等级。立足于国情，我们对该措施的有效性、安全性以及不良反应的原因[13-15]、抗生素选择[16-17]和应用流程进行了充分的解读和展开，有助于临床医师更有效、更安全地应用这一措施。

2.4对于双眼同日白内障手术的最新观点随着白内障手术在微创性和安全性方面的进一步提高，近年来，国际上少数医疗机构出于医疗服务的便捷性考虑，为患者开展了双眼同日白内障手术。这一手术方式高效便携，同时具有高风险性，是白内障手术领域的争议焦点[18-20]。我们解读了最新PPP对这一手术方式的基本观点[1]：目前PPP并未将双眼同日手术作为推荐的医疗服务方式，更不作为诊疗常规；但也没有完全否定和禁止。同时，PPP强调，开展双眼同日白内障手术必须遵循2点原则：①双眼手术必须作为完全独立的2台手术进行；②如果第1眼手术时发生术中并发症，则第2眼手术必须推迟。此外，PPP给出了双眼同日白内障手术的建议手术指证(仅针对少数医疗环境和某些特殊患者)[1]。我们希望通过为临床医师介绍国际上对此类争议问题的权威观点，进一步提高临床诊疗的规范性和安全性。

我们通过对新版PPP的细致解读，或者说是对新版PPP进行的补充，以期帮助国内眼科医师正确理解PPP，并希望能够对临床工作提供有益的启示。

3　解读的持续性

2003年9月，世界卫生组织在日内瓦召开了全球眼科研究工作会议，提出为了提高发展中国家的眼科临床水平，鼓励将国际眼科理事会(International Council of Ophthalmology, ICO)认为最好的临床服务指南——美国眼科学会编写的PPP，转移到发展中国家去[21]。认为其最好的原因，除了发布机构的权威性外，相信其不断更新的特点也是重要的因素之一。自2006年8月，由赵家良教授主译的第1版《眼科临床指南》在我国出版后，至今也已更新至第3版，所以我们的解读工作也是持续性的。

4　结语

学习PPP有助于提高我们的专业知识，而解读PPP使我们更加深入地理解这些知识，可以说是另外一种学习方式。希望通过我们的解读，共同改善我国眼科医疗的规范性，提高我国眼病的诊治水平，从而造福患者。期待PPP的解读能成为国内各级医疗机构眼科医师有用的参考读物，对临床工作提供有益帮助。我们会在《中国眼耳鼻喉科杂志》“眼科临床指南(PPP)解读”栏目中不定期地介绍白内障的解读内容，并辅以临床典型病例来更好地帮助眼科医师在临床工作中把握指南、辅助诊疗。此外，我们也会持续关注PPP的更新情况，并在本栏目中第一时间为大家解读更新内容。

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