可视喉镜在TICU患者气道护理中的应用

2018-01-12邵迪群严峰杨建兵

中国现代医生 2017年30期

邵迪群+严峰+杨建兵

[摘要] 目的探讨使用可视喉镜吸痰在创伤加强监护病房（TICU）患者中的应用价值。方法将2016年8月～2017年5月入住TICU的排痰受限患者102例随机分为可视喉镜下吸痰组（A组）51例，常规吸痰组（B组）51例，分别给予可视喉镜可视下吸痰及常规方法吸痰。观察记录两组患者入住TICU后7 d内人工开放气道率（气管插管或气切）、肺部感染率、人工开放气道前吸痰率、口鼻咽出血并发症发生率等。结果 A组7 d内人工开放气道率（气切或气管插管）、肺部感染发生率、人工气道在开放前吸痰率、口鼻咽喉部位出血发生率均低于B组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论可视喉镜在对TICU患者排痰受限气道护理中痰液清除效率较常规吸痰方法更为有效。

[关键词] 可视喉镜；气道护理；吸痰；肺部感染

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0149-04

[Abstract] Objective To explore the application value of visual laryngoscopy in patients of traumatic intensive care unit （TICU）. Methods A total of 102 patients with limited expectoration who were admitted in TCIU from August 2016 to May 2017 were randomly divided into suction under visual laryngoscopy group（group A， n=51） and conventional suction group（group B， n=51）. The group A and group B was given suction under visual laryngoscope and conventional methods of suction， respectively. The artificially airway opening rate（tracheal intubation or pneumothorax）， lung infection rate， aspiration rate before opening artificial airway， and the incidence of nasopharyngeal hemorrhage complications of the two groups were recorded within 7 days after admission to TICU. Results The artificially airway opening rate （tracheal intubation or pneumothorax）， lung infection rate， aspiration rate before opening artificial airway， and the incidence of nasopharyngeal hemorrhage complications within 7 days of the group A were lower than those of the group B， and there was significant difference between two groups（P<0.05）. Conclusion The efficacy of visible laryngoscopy in the removal of sputum in TICU patients with expectoration and limited airway is more effective than conventional suction method.

[Key words] Visible laryngoscopy； Airway care； Suction； Pulmonary infection

在重癥监护病房住院患者会因各种原因导致痰液排出受限，严重者可出现呼吸衰竭，且需给予气管插管，插管后可见大量脓性痰液引出，加之ICU患者往往病情危重、病程长、机体抵抗力差，增加了口腔感染机会[1-2]，ICU的这些特点对气道护理提出了较高的要求，如果能够提高吸痰效率，可有效避免吸入性肺炎，避免过早气管插管等。可视喉镜现已被广泛用于各个医院除手术室外的其他临床工作中，本文现对我院入住TICU的患者在可视喉镜下辅助气道护理的使用价值进行评估分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月～2017年5月入住TICU的未气管插管排痰受限患者102例为研究对象，男62例，女40例，胸部创伤患者77例，腹部伤患者13例，慢性病者5例，颈椎外伤2例，药物中毒2例，其他3例。

1.2方法

1.2.1 排痰受限患者的评价标准 ①非肺部感染、肿瘤、创伤等原因入院者；②排痰无力，咳嗽反射减弱者；③意识清醒、嗜睡、昏睡到轻度昏迷程度不等，短期内有望好转者；排痰受阻患者的排除标准：入院时已有肺部病变，已行气管插管、气管切开等行人工气道的患者。

1.2.2 分组及方法按数字表法随机均分为喉镜组（A组，n=51）、常规吸痰组（B组，n=51），分别给予可视喉镜下普通吸痰管吸痰及常规方法吸痰。可视喉镜下普通吸痰管吸痰方法：A组在两位护理人员配合下进行操作，辅助操作者准备好喉镜站在患者的头侧，左手拨开患者的唇及下颌齿龈，使患者口张开（对于不合作者可用开口器张开口腔）。主操作者右手持可视喉镜，挑起会厌后显露声门，充分暴露患者声门入口，配合者看准声门入口轻轻将一次性吸痰管置入气管内6～10 cm后再一次检查吸痰管是否在气管内，取出喉镜，继续由配合者将吸痰管插入气管进行吸痰。动作轻柔、每次吸痰时间不要超过15 s。B组采用常规方法吸痰，观察两组患者入院7 d肺部感染发生率、口鼻咽部出血并发症发生率、气管插管或气切发生率、人工开放气道前吸痰频率等指标。endprint

1.2.3 可视喉镜可视喉镜为Glidescope视频喉镜，与常用的普通喉镜比较，Glidescope视频喉镜的设计中无外露的照明装置电路接点，从而可降低接触不良故障。喉镜片采用特殊塑料制成，全封闭保护摄像头和光缆，所以清洁、消毒和灭菌处理更为容易。可视喉镜镜片为一次性镜片，每次吸痰完毕后均抛弃，所有患者吸痰管也为一次性使用。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者一般情况（年龄、体重、身高）及APACHE-Ⅱ评分及PO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者各指标比较

A组肺部感染例数11例，B组24例，两组患者的7 d肺部感染率比较，差异有统计学意义（χ2=16.096，P<0.01）；两组行人工开放气道的患者例数分别为26例、42例，差异有统计学意义（χ2=20.749，P<0.01）；两组口鼻咽喉部位出血的患者例数分别为10例、21例，差异有统计学意义（χ2=12.324，P<0.01）。A组在入院7 d内肺部感染率、人工开放气道（气管插管或气管切开）前吸痰频率、人工气道开放率、口鼻咽喉部位出血并发症等均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

部分TICU患者刚入科时无气管插管或气切的指征，但是各种原因常可引起患者自主排痰受限，常用的辅助排痰如常规吸痰及口咽通气管辅助吸痰，效果有时不理想且并发症多，而使用纤维支气管镜辅助吸痰，费用昂贵[3-4]，平时使用的普通喉镜片吸痰可能会发生一次暴露不全，操作过程中需要多次移动喉镜镜体，有时反复地刺激喉部的黏膜，会增加患者喉部和会厌水肿的可能。喉镜片反复地刺激会厌舌面（被迷走神经支配），喉镜片在操作吸痰过程中易出现严重的窦性心动过缓，严重者会出现心搏骤停，需要及时发现并处理，避免出现血流动力学剧烈波动。此类患者即使最终被迫予气管插管或气管切开后，气道内常已潴留大量脓性痰液，不可避免导致肺部感染。因此，对此类患者及时有效的气道护理仍是TICU护理中的重点和难点。本研究使用的常规经口鼻吸痰，由于吸痰管刺激咽部引起咳嗽反射促进痰液咳出，部分患者气道保护性反射减弱，以及吸痰管进入气道内的可能性较小，口咽喉部和气管内的分泌物吸出效果不佳，导致气道内的痰性分泌物清除变得比较困难，还有一部分患者不合作等原因导致吸痰管在進入气道过程中容易打弯受阻，也使吸痰的成功率较低，如果反复吸痰试探刺激，就会造成口鼻咽喉部黏膜损伤和每次吸痰操作过程延长，容易出现呼吸系统和心血管不良反应加大[5-7]，

如何轻松简便地给评估为困难气道的患者建立有效通气气道一直以来均是困扰着临床医生的一大难题。为此，临床医生探索过纤维硬镜[8]、视频喉镜[9-10]、纤支镜[11]等各种方法进行气管插管。虽然比普通喉镜有很好的视野，但是操作较麻烦。随着科技的发展，可视喉镜应运而生，可视喉镜集合了麻醉喉镜和显示器的优点，使术者的一只手解放出来，可视喉镜是一种新型的可视视频气管插管系统，前端安装有微型高清晰度像头及照明光源，可以将口咽喉部的结构清晰地显示在显示屏中，操作者可以从显示屏上清楚地获得插管时镜片所能看到的口咽喉部结构，而不必自口腔外观看咽喉深部的生理结构[12-14]。这样就拉近了操作者观察咽喉部的距离，可以避开使用普通喉镜看不到的盲区，从而使喉部显露更加清楚。并且可视镜片厚度较薄，只有18 mm，可视喉镜片和中线弯曲成60°，该设计符合成人口咽喉及气管部位的生理弯曲，不需要使口、咽、气管三点在同一条直线上，可以减少普通喉镜插管时造成的颈部过度伸展和扭曲，有利于声门显露操作，从而更好地保护了患者[15-18]。有研究发现，可视喉镜显露声门时，普通喉镜的喉镜片作用于舌根部的力量平均为5.4 kg，但是在可视喉镜下显露声门非常容易，无需普通喉镜插管时口、咽和声门三点成一直线，上提手腕部用力明显低于各种类型的普通喉镜，减轻了对患者的刺激；可视喉镜经口角入路，较沿常规插管时经口腔中线入路对患者口咽喉的黏膜刺激更小，同时并不需要显露声门，故可避免直接喉镜显露所致的各种心血管反应[19]。有研究对神志清楚的急危重患者救治，可视喉镜引导气管插管具有插管迅速、心血管反应轻、损伤小、安全性高的优点[20-22]。可视喉镜在气管插管操作中的优势已很明确，并且现在已经得到广泛应用。在临床护理工作中可利用其能够直观清晰地暴露口咽喉部结构、降低插管难度、减少损伤的特点，使用可视喉镜直视进行气道护理。

吸痰是临床上非常重要的一种常用的治疗性质的技术，作为一种侵入性技术操作，对机体来说是一种外来刺激，存在一些负面影响，常规的吸痰技术存在许多缺陷：如常规吸痰采用单通道吸痰管进行气管浅部吸痰，主要根据操作者的主观感觉和经验。插入吸痰管进行吸痰具有很大的盲目性，这种操作极易导致气管黏膜损伤、吸痰不彻底并且吸痰时间延长。浅部吸痰只能将气道上部痰液吸净，不能彻底吸出全部痰液，其气管深部的痰液易形成痰痂堵塞气道并导致肺内感染。在临床中虽可在纤支镜引导下明视吸痰，但操作复杂，在患者情况极差或有严重心脏病、主动脉瘤、严重衰竭、心肺功能不全等患者不宜做此操作，由于这种吸痰方法需有丰富经验的医师操作，手续繁琐，还增加了患者的治疗费用，限制了其在临床上广泛使用。曾有一些项目组设计研制出了一种可视化吸痰仪，通过微型光纤成像提供吸痰过程的实时图像，并行模拟实验、离体实验及动物实验，对其可行性、有效性及安全性进行验证，虽然效果理想，但是操作过程也比较复杂[23-24]。

本研究将可视喉镜用于吸痰，可视喉镜组在入院7 d内肺部感染率、人工开放气道（气管插管或气管切开）前吸痰频率、人工气道开放率、口鼻咽喉部位出血并发症等指标较常规组低，差异有统计学意义（P<0.05）。可视喉镜下进行吸痰操作，因口咽喉部情况清晰可见，吸痰管在进入时可将口咽部痰及分泌物有效清除，减轻了对患者口咽喉气道的刺激强度，并且缩短了吸痰时间。因此，对于那些在短期内有希望好转的患者，经可视喉镜的气道护理可使其避免过早行气管插管或气管切开。endprint

本研究中发现B组口鼻咽出血并发症发生率高，与A组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示可视喉镜与普通吸痰刺激相对较小，患者更容易耐受，更容易配合我们的护理。但是在研究中，可视喉镜操作时部分患者仍有强烈的咳嗽反射及咽反射，所以在可视喉镜操作时动作需轻柔[25-26]。如患者不能耐受置入吸痰，则需要及时给予镇静药物，通过声门时更需防止声带痉挛；操作中如果患者出现明显的低氧血症，则需要停止操作，并给予吸氧或及时气管插管缓解[27]。

研究体会：①熟练的操作步骤。无论在平时护理吸痰还是在紧急情况下，不能慌张，在积极进行处理的情况下，如果操作不顺利则通知高年资的护师或医师，尽量缩短操作时间，避免患者的缺氧时间，提高操作的成功率和安全性。②喉部或气管内护理，多次操作，咽喉部多有出血、水肿，会增加患者的气道梗阻风险，每次吸痰争取在10 s内完成，不应同一人多次反复操作。

综上所述，在可视喉镜下吸痰，可使气道护理操作简便、并发症少，非常适用于排痰受限且无气管插管或气管切开的重症患者的气道吸痰护理。

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