陈志云+何正飞+孙凌刚

[摘要] 目的 分析新診疗模式下城乡联合慢性心衰标准化治疗的管理效果。 方法 选取医院2014年6月～2016年6月收治的慢性心力衰竭患者80例作为研究对象，根据随机数字表法分为两组：患者出院之后，对照组40例给予常规门诊随访，干预组40例使用慢性心衰专用病历，结合计算机数据管理平台，与社区卫生服务中心形成资源共享，联合进行随访管理。随访12个月后，比较两组患者标准化药物使用率、6 min步行距离（6MWT）、再次住院率、心功能改善效果、心血管事件、生存质量。 结果 随访12个月后，干预组LVEF明显高于对照组，血清NT-ProBNP水平明显低于对照组（P<0.05）；干预组6MWT明显高于对照组，情绪评分、躯体评分及MLHFQ总分均明显低于对照组（P<0.05）；干预组β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率均明显高于对照组（P<0.05）；干预组MACE发生率、再住院率及住院时间均明显低于对照组（P<0.05）。 结论 新诊疗模式下城乡联合慢性心衰标准化治疗管理模式提高了慢性心力衰竭患者标准化药物使用率、6MWT，改善了生存质量及心功能，降低了再次住院率，为一种有效可行的慢性心力衰竭管理方式。

[关键词] 慢性心力衰竭；城乡联合慢性心衰标准化治疗；管理效果；分析

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）30-0138-03

[Abstract] Objective To analyze the management effect of standardized treatment of urban and rural combined chronic heart failure under new treatment and diagnosis mode. Methods A total of 80 patients with chronic heart failure from June 2014 to June 2016 who were admitted to hospital were selected as the study subjects. According to the random number table method， the patients were divided into two groups： after the patients were discharged， 40 patients in the control group were given routine outpatient follow-up， and 40 patients in the intervention group were given special medical record of chronic heart failure， combined with computer data management platform， the resource sharing was formed with community health service center， joint follow-up management was performed. After 12 months of follow-up， the standardized drug use rate， 6-minute walking distance（6MWT）， re-hospitalization rate， cardiac function improvement effect， cardiovascular events， and quality of life were compared between the two groups. Results 12 months after follow-up visit， LVEF was significantly higher in the intervention group than that in the control group， and serum NT-ProBNP levels were significantly lower than that in the control group（P<0.05）； 6MWT in the intervention group were significantly higher than those in the control group， and the emotion score， body score and total score of MLHFQ were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The use rate of β-blocker and ACEI/ARB in the intervention group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； the incidence rate of MACE， rehospitalization rate and length of stay in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The management model of standardized treatment of urban and rural combined chronic heart failure under the new treatment and diagnosis model improves the standardized drug use rate and 6MWT in the patients with chronic heart failure patients， improves the quality of life and cardiac function， and reduces the re-hospitalization rate， which is an effective and feasible management method of chronic heart failure.endprint

[Key words] Chronic heart failure； Standardized treatment of urban and rural combined chronic heart failure； Management effect； Analysis

慢性心力衰竭为各种心血管病进展的一个终末阶段，是造成中老年人群死亡的重要疾病，不仅表现为患者心脏泵血功能明显减退，而且还会造成肾脏等其他器官功能损害，严重影响临床治疗及预后转归[1]。β受体阻滞剂及ACEI、ARB等类药物是国内外几个最新心衰指南一致推荐的改善患者预后，减少住院率，降低死亡率的药物[2]。于胜波等[3]回顾性分析了湖北省8市12家三级甲等医院2000～2010年心衰住院患者的临床资料，发现湖北地区慢性收缩性心衰患者β受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物使用率分别为44.06%、50.66%和18.68%。由于慢性心力衰竭住院治疗费用较高，而且受到住院时间等因素限制，患者大部分治疗是在社区卫生服务中心或者家中完成。目前我国的医疗政策正在越来越偏向强化社区医疗上，目的是让慢性心力衰竭这样的慢性且危害性极大的疾病在社区能得到更好的管理。因此，通过建立城乡联合管理模式，使慢性心力衰竭患者得到了有效的、规范的维持治疗，以最大程度改善患者预后。基于此，本研究分析了新诊疗模式下城乡联合慢性心衰标准化治疗推广的管理效果，旨在为加强慢性心力衰竭患者管理提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取医院2014年6月～2016年6月收治的慢性心力衰竭患者80例作为研究对象，均符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中的诊断标准[4]。纳入标准：（1）NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级[5]；（2）入組前3个月内无心源性呼吸困难、肺栓塞、急性心肌梗死；（3）入组前3个月内未接受过免疫抑制剂、激素或者抗炎治疗。排除标准：（1）伴有慢性阻塞性肺疾病、出血性疾病、自身免疫性疾病或者恶性肿瘤者；（2）严重肝肾功能障碍者；（3）继发于活动性心内膜炎、心包炎、重症心肌炎、瓣膜性心脏病或者急性冠脉综合征等的心力衰竭；（4）合并严重营养不良、代谢性疾病、炎症性疾病、糖尿病或者支气管哮喘者；（5）乙醇药物滥用者；（6）入组时存在心源性休克者或者正在接受治疗的重症心力衰竭者；（7）需要行经皮血管成形术或者换瓣手术等手术处理者。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与患者及家属签署知情同意书。80例慢性心力衰竭患者中，男54例，女26例；年龄56～79岁，平均（67.39±6.63）岁；心功能分级：Ⅱ级31例，Ⅲ级44例，Ⅳ级5例。按照随机数字表法分为对照组和干预组，每组各40例。两组患者性别、年龄、血压等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

所有患者患者入院后均给予详细检查，并参照中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年）中的规定进行治疗[6]。出院之后，干预组采用城乡联合慢性心衰标准化治疗的管理模式进行干预，制定慢性心衰专用病历，注明患者的基本信息，基础心脏疾病，并发的疾病，每次随访的心超、心电图及动态心电图等检查结果，心功能分级，初始药物剂量及种类，下一步需要增加或调整的药物种类及调整时间，禁忌的药物，需要定时监测的指标（如血电解质、肾功能、血压、心电图等）及需要马上急诊入院的情况；并与与社区卫生服务中心形成资源共享，联合进行随访管理。对照组不予心衰专用病历，在我院治疗心衰症状稳定后，嘱其随机在我院心血管内科门诊随诊。两组患者均进行12个月随访观察。

1.3观察指标

分别比较两组患者随访前及随访12个月后标准化药物使用率、6 min步行距离（six-minutes walk test，6MWT）、再次住院率、心功能改善效果、心血管事件、生存质量。具体如下：（1）生存质量采用明尼苏达心力衰竭生存质量问卷（MLHFQ）进行评价[7]，MLHFQ共由21个条目组成，其中5个情绪条目、8个躯体条目以及8个其他条目，采取6级（0～5分）评分法，得分越高表示患者生存质量越差。（2）6MWT参照文献[8]中的方法进行测试，在测试之前向患者及其家属讲解本次测试的方法及目的，选取长约30 m的适宜场地（回廊等）作为测试场地，嘱患者在测试场地中按照日常步行速度来回行走，在必要时可慢下来或者稍作停歇，最后记录6 min内行走的距离；在测试期间，医护人员携带急救箱于一旁等待，如果患者出现憋气、心绞痛、头晕等症状后立即停止测试。（3）记录两组患者螺内酯、β受体阻滞剂及ACEI/ARB药物使用情况。（4）记录两组患者心功能改善情况、主要心脏不良事件（MACE）及再次住院率。（5）采用美国GE公司生产的LOC-ZQ9型号彩色超声仪进行常规心动图检测，线阵探头频率为2～5 MHz，测定患者的左心室射血分数（LVEF）；采集患者静脉血5 mL，通过化学免疫发光法测定血清N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）水平，所需试剂盒购于北京百晶生物技术有限公司，严格按参照试剂盒说明进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料应用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者随访前后LVEF及血清NT-ProBNP水平比较

随访12个月后，干预组LVEF明显高于对照组，血清NT-ProBNP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者随访前后MLHFQ评分、6MWT比较

随访12个月后，干预组6MWT明显高于对照组，MLHFQ情绪评分、躯体评分及总分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。endprint

2.3两组患者随访前后标准化药物使用率比较

随访12个月后，干预组β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4两组患者随访期间MACE发生率、再住院率及住院时间比较

随访12个月，干预组MACE发生率、再住院率及住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

相关研究[9]指出，由于慢性心力衰竭患者病情特点，对于患者的管理应当建立一种横跨医院、社区以及家庭的综合性的管理模式。目前，发达国家慢性心力衰竭患者在病情稳定之后往往是返回社区接受随访治疗，并形成了一整套的、成熟的、社区医务人员开展实施的慢性心力衰竭疾病管理模式，而且社区管理模式也纳入了诊疗指南当中[10]。但是我国对于慢性心力衰竭患者的管理方式依然以院内治疗为主，部分患者出院之后得不到连续的、规范的康复指导及个体化治疗，再次住院率较高[11]。文献[12]报道慢性心力衰竭患者出现之后坚持规范化用药者死亡风险明显降低。因此，探索一种适合慢性心衰患者的随访管理模式，对提高患者的生存质量、降低患者的住院率、改善患者预后具有重要意义。

在20世纪70年代，慢性心力衰竭患者的治疗主要是采取利尿、强心及扩血管药物，通过改善患者血流动力学来达到治疗的目的，但是患者病死率并未明显降低[13]。文献[14-15]报道，β受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物能够改善慢性心力衰竭的症状及长期预后。不过，相关调查[16]显示，我国部分地区尤其是基层社区卫生服务医疗机构β受体阻滞剂、ACEI、ARB类药物使用率较低。究其原因能为以下几点[17]：（1）基层医师对指南的掌握不够，仍停留在改善患者症状，甚至仅停留在地高辛口服强心的基础之上，这样会导致患者症状短时控制后频繁再发，頻繁住院，浪费了大量的医疗资源，离改善症状，改善预后，减少再住院率等要求甚远；（2）医患双方均过于担心β受体阻滞剂等药物减慢心率、负性肌力及慢性气道疾病等副作用，甚至不敢尝试；（3）城市医院和社区医院联系中断，患者在城市医院正规治疗后，回到社区后再次中断规范药物治疗。因此，有必要增强慢性心力衰竭规范化治疗管理技术的推广，一方面加强基层医护人员的技术水平，另一方面也能加强全体医师包括基层社区卫生医护人员、城市三级医院医师的规范化治疗意识。

本研究中，随访12个月后，干预组β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率均明显高于对照组。研究结果表明，通过实施城乡联合慢性心衰标准化治疗的管理模式，医院与社区联合进行患者随访管理，明显提高了患者对于心衰治疗标准化药物的使用率。慢性心力衰竭患者具有病情易反复，易出现并发症，且药物剂量调整比较复杂等特点，通过三级医院和社区卫生服务中心进行联合慢性心力衰竭管理，制定一个标准的慢性心衰专用病历，患者病历中包括基本信息、用药情况以及定时监测的指标等相关信息，并结合计算机数据管理平台，与社区卫生服务中心形成资源共享，确保了患者治疗方案的准确性，而且在管理中也相应提高了社区卫生服务中心医生对于心力衰竭诊断和治疗指南的了解以及执行力；同时，有了三级医院作为坚强后盾，可及时对需要增加或调整的药物种类及调整时间等患者的治疗情况进行随时指导，有利于患者接受持续性的规范化治疗，从而提高了患者的管理效果。本研究结果显示，干预组LVEF明显高于对照组，血清NT-ProBNP水平明显低于对照组，表明城乡联合慢性心衰标准化治疗的管理模式能够有效改善患者的心功能。其原因可能与其加强了慢性心力衰竭患者出院后管理以及病情指导，提高了β受体阻滞剂、ACEI/ARB使用率等有关。

慢性心力衰竭患者病情复杂，受到多种生理病症状的影响，患者生存质量严重降低[18]。慢性心力衰竭患者需要长期、全程、规范管理，而目前的以院内治疗为主、晚期患者给予对症治疗的管理模式，也很难进一步改善患者的生存质量。同时，如果主要依靠社区卫生服务中心进行管理，受限于医疗条件等多因素影响，亦难以满足患者需求。盛国安等[19]的研究报道显示，相较于由社区医生对慢性心力衰竭患者进行随访，通过医院与社区联合对院外慢性心力衰竭患者进行干预管理，可显著提高患者的生存质量。在本研究中，随访12个月后，干预组6MWT明显高于对照组，情绪评分、躯体评分及MLHFQ总分均明显低于对照组，研究结果提示，相较于常规门诊随访，城乡联合慢性心衰标准化治疗的管理模式明显改善了患者生存质量。王欣玲等[20]的研究指出，通过对慢性心力衰竭患者实施医院-社区联合双向管理，显著改善了患者的生存质量，与本研究结果相近。进一步分析发现，干预组MACE发生率、再住院率以及住院时间均明显低于对照组，表明城乡联合慢性心衰标准化治疗的管理模式明显改善了慢性心力衰竭患者的近期预后。其原因可能为相较于常规门诊随访，医院联合社区共同进行随访管理，在协作有效的运作干预下，患者能够在社区得到规范化、连续性的康复指导及治疗，提高了院外的医疗质量，从而有助于改善患者的生存质量以及近期预后。

综上所述，新诊疗模式下城乡联合慢性心衰标准化治疗管理模式提高了慢性心力衰竭患者标准化药物使用率、6NWT，改善了生存质量及心功能，降低了再次住院率，为一种有效可行的慢性心力衰竭管理方式。在随后的研究中可扩大样本量，延长观察时间以进一步证实。

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（收稿日期：2017-08-04）endprint