易海+孔思思+曾干+陈天灵

[摘要] 目的 探讨电刺激行为治疗（ESBT）在伴木僵、拒食、拒药、违拗行为的精神分裂症患者中的应用价值。 方法 选取2013年1月～2017年3月在我院住院治疗的伴有木僵、拒食、拒药、违拗中任何一种或一种以上症状的精神分裂症患者，分为对照组（常规治疗）和试验组（常规治疗+ESBT），分别在第7～8天、14～15 d、21～22 d、28～29 d记录疗效、药物副反应及其它损伤，并进行对照评估。 结果 平均住院日试验组较对照组减少（P<0.05），差异具有统计学意义；总有效率在7～8 d、14～15 d、21～22 d评估时段试验组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但在28～29 d评估时段两组相当（P>0.05）；药物副反应及其他损伤方面，仅在28～29 d评估时段肌肉组织受压性损伤、消化道损伤或出血试验组少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 ESBT在帮助加快改善伴木僵、拒食、拒药、违拗精神分裂症患者的病情方面可能有效，且可能有助于减少某些方面的损伤。

[关键词] 电刺激行为治疗；木僵；拒食；拒药；违拗；精神分裂症

[中圖分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）30-0028-05

[Abstract] Objective To explore the value of ESBT in schizophrenia patients with stupor， refusal of medicine and negativism. Methods Schizophrenia patients with one or more symptoms of stupor， refusal of medicine and negativism， who were hospitalized in our hospital from January 2013 to March 2017， were randomly divided into control group （conventional group） and the experimental group（conventional treatment+ESBT）. The efficacy， side effects of drugs and other injuries were recorded and comparatively assessed on the 7th to 8th day， 14th to 15th day， 21th to 22th day and 28th to 29 day， respectively. Results The average hospitalization day was lower in the experimental group than that of the control group（P<0.05）， and the difference was statistically significant. The total effective rate in the experimental group was better than that in the control group in the period of the 7th to 8th day， 14th to 15th day， 21th to 22th day （P<0.05）， and the difference was significant. However， the total effective rate between the two groups was comparable in the evaluation period of the 28th to 29th day（P>0.05）. Muscle tissue compression injury， gastrointestinal injury or bleeding in the experimental group was less than the control group on the 28th to 29th day， in the drug side effects and other injuries（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Conclusion ESBT may be effective in helping to improve the condition of schizophrenia patients with stupor， refusal of medicine and negativism， and may help to reduce certain aspects of injury.

[Key words] Electrical stimulation behavioral therapy； Stupor； Refusal of medicine； Negativism； Schizophrenia

伴有木僵、拒食、拒药、违拗行为的精神分裂症患者的治疗往往是精神科较为困难的。以口服药物治疗为主的当今，伴有上述症状的患者，往往造成药物治疗进行困难，往往需要鼻饲、强制灌药、约束后静脉用药等措施[1]。也就是说，上述精神分裂症患者都有一个共同点，都延缓口服药物的治疗效果、需要增加不同的治疗措施或方法。因此，本研究将对照研究电刺激行为治疗（electrical stimulation behavior therapy，ESBT）用于这类患者中，以期加快口服药物的治疗效果，以提供临床参考。endprint

1 对象与方法

1.1 研究对象

奇数偶数日规则：用抽签方式确定入组到对照组和试验组的为奇数日或偶数日入院的精神分裂症患者。自愿原则：被抽选到試验组的患者，按自愿参与原则（家属意见为主）决定是否参加试验组治疗方式。对调原则：因木僵、拒食、拒药、违拗的精神分裂症患者发病率相对低，患者数量相对少，当被抽选到试验组的患者当中有不愿意参加试验组治疗方式的则调回到对照组继续治疗；而在随后入院的患者中，被抽选到对照组治疗的患者相应地被入选（对奇数日的具体日期1、3、5…27、29、31用抽签方式决定，如当月被抽选到的日期没有患者入院或不满足自愿原则的，下月再进行对调抽选，直到对调成功或直到2017年3月为止）到试验组继续治疗。选取2013年1月～2017年3月在我院住院治疗的伴有木僵、拒食、拒药、违拗中任何一种或一种以上症状的精神分裂症（入院及出院诊断均符合CCMD-3诊断标准）患者，按入院日期分配到对照组（奇数日）和试验组（偶数日）中，排除重大心血管疾病患者。整个操作过程执行上述三个规则：奇数偶数日规则、自愿原则、对调原则。见表1。

1.2 对木僵、拒食、拒药、违拗的定义

木僵：指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿势。严重的木僵称为僵住，患者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应，如不予治疗，可维持很长时间。轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便[2-3]。拒食：因精神病性症状（如被害妄想）或心理因素所致的拒绝进食行为[1]。拒药：因精神病性症状或心理因素所致的拒药行为。精神分裂症患者多因自知力缺乏而不愿意服药，出现拒绝治疗及服药，但多数患者入院治疗后在劝戒、哄骗、暗示等言语作用下能配合服药，本研究不视这种情况为拒药行为，本研究所指的拒药行为有特定的意义：指在上述言语作用下无效，而需要进行强制灌药、鼻饲注药等强制措施的患者。违拗：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为[2]。上述症状可独立存在或合并存在。见表2。

1.3 电刺激行为治疗（ESBT）

ESBT指使用电休克治疗仪以一定的电流（一般10～30 mA）通过身体某部（一般部位较局限，如头部、嘴巴、中下腹部、四肢等，但不包括心脏、颈动脉窦、躯体病变部位等位置）引起通电感觉而达到治疗目的。从心理治疗学角度考虑，此法属于以行为治疗范畴的厌恶治疗为主、暗示治疗为辅相结合的治疗方法，之所以取名ESBT而不是电刺激治疗，是为表明此方法属于心理治疗的范畴，而非物理治疗，其次也是为了与目前被广泛接受的电刺激治疗或电刺激疗法一般指物理疗法的现实相区别[4-7]。治疗的开始根据患者的情况，部分患者需要进行保护性约束。ESBT的治疗时间及时间间隔不确定，一般选取在患者出现明显抗拒行为时，则在木僵、拒食、拒药、违拗明显发作的当时（如拒食患者可在进餐时，每日可进行1～3次）；治疗次数也不确定，视具体病情而定，一般连续（连续指1周内至少进行5次，且每次之间的平均时间间隔≤1个工作日）治疗3～5次无效后暂停治疗，可待常规治疗起效后再进行下一次治疗。每次治疗的刺激次数也不确定，一般可进行1～10个刺激，每一个刺激时间约在0.5～2 s。治疗时辅以暗示性言语，一般有：这是进口治疗仪，舒筋活络效果最好，有通电的感觉就能走路了（对木僵患者，治疗部位多为四肢）；这是进口治疗仪，专治不能吃饭的患者，胃口不好治疗效果最好，有通电感觉就能吃饭了（对拒食患者，治疗部位多为嘴巴、腹部）；这是进口治疗仪，对吃不了药的患者治疗最好，能帮助患者开口吃药，有通电的感觉就能吃药了（对拒药的患者，治疗部位多为嘴巴、腹部）；这是进口治疗仪，专治不听医生的话的患者，如果不能按医生的话去做，其通电感觉就越明显，如果能按医生的话去做，其通电感觉就越弱（对违拗患者，治疗过程中视患者的反应调整电流强度，治疗部位多为四肢、头部）等。部分患者经上述治疗好转后，如后期再产生类似症状，可通过言语性提示再进行ESBT使患者想象当时的治疗情景而起治疗效果。适用年龄方面无特殊要求，但伴有严重高血压、严重心脏疾病应当慎用。操作由具有执业资格且有临床经验2年以上的医师执行。

1.4 研究方法及疗效评定标准

采用对照研究方法。对照组只采用常规治疗（主要包括使用药物、鼻饲、肠外营养等），试验组采用常规治疗+ESBT。在治疗后的第7～8天、14～15 d、21～22 d、28～29 d四个评估时段进行临床疗效评定。因木僵、拒食、拒药、违拗的患者多数时候都难以进行有效的言语等方面交流[8]，评定疗效方面不使用量表评定方法，而使用客观观察主观判定，整个评定过程由精神科主治医师以上职称的医师进行操作、记录、复核。疗效分三个等级：显效、有效、无效。显效数+有效数=总有效数。木僵疗效的判定：连续交流观察2 d至少4次，每次均较完全地恢复动作行为和言语活动为显效，只是部分恢复动作行为和言语活动为有效，而较少恢复甚至没有恢复动作行为和言语活动为无效。拒食疗效的判定：连续交流观察2 d至少4餐，每餐都能较主动或稍加督促便能自主进食为显效，而需较多督促甚至喂食才肯进食为有效，不肯配合进食为无效。拒药疗效判定：连续交流观察2 d至少4次，每次都能较主动或稍加督促便能自主服药为显效，而需较多督促甚至喂药才肯服药为有效，不肯配合服药为无效。违拗疗效的判定：连续交流观察2 d至少4次，患者对于每次要求做的动作都能较好地执行为显效，而需要督促多次才能执行为有效，督促多次也不执行甚至抗拒及相反为无效。对于木僵、拒食、拒药、违拗四种症状有合并者同时符合各自的标准才能做出相应的疗效判定。

1.5 副反应或其他损伤

在疗效评估的同时对以下副反应及其它损伤进行评估，包括口干、便秘、震颤、肌紧张、肌肉组织受压性损伤、褥疮、嘴部皮肤黏膜或肌肉损伤、消化道损伤或出血、生化异常改变、心电图改变。其中口干、便秘、心电图改变可能受到药物副作用及疾病本质表现的双重影响；部分症状如消化道损伤或出血除受上述两方面的影响外，还可能受到其他治疗措施（如鼻饲插胃管损伤）的影响，又如嘴部皮肤黏膜或肌肉损伤还可能受到ESBT及强制灌药的影响。因此，上述的评估项是在治疗过程中的综合不良表现。endprint

1.6 统计学方法

使用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，正态分布计量资料以（x±s）形式统计描述，采用t检验。均用双侧检验，检验水准均为α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组患者平均住院日方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。总有效率在7～8 d、14～15 d、21～22 d前三个评估时段差异均有统计学意义（P<0.05），试验组优于对照组；在最后一个评估时段28～29 d差异无统计学意义（P>0.05）。这说明ESBT在帮助加快改善伴木僵、拒食、拒药、违拗精神分裂症患者的病情方面可能有效。各评估时段的脱落百分率及总体脱落百分率两组差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.2 两组药物副反应或其他损伤

未产生严重不良反应或损伤。在28～29 d评估时段肌肉组织受压性损伤、消化道损伤或出血差异有统计学意义（P<0.05），均为试验组少于对照组；其余各项差异均无统计学意义。这说明ESBT可能有助于减少某些方面的损伤。见表4。

3 讨论

精神分裂症患者的治疗目前仍然以口服药物为主，而伴木僵、拒食、拒药、违拗行为的患者因用药受到限制而致使口服药物治疗效果延缓，且因治疗时间的延长，某些损伤增加，如本研究发现在28～29 d评估时段肌肉组织受压性损伤达44.4%。因此，本研究旨在研究口服药物治疗以外的措施帮助加快治疗进程，探讨ESBT在这类患者中的应用。木僵、拒食、拒药、违拗行为这些症状之间可能并不具备同质性，但此类患者在以口服药物治疗为主的临床治疗过程中都同样面临一样的问题，就是延缓口服药物的治疗效果、需要增加不同的治疗措施或方法，因此将这些患者纳入同一大类加以研究。

本研究所选取的研究对象，因临床上数量少[8]及自愿性原则的原因，在研究方法上存在破坏机械分组的处理，虽然经一般性资料、各种症状分布及其构成情况对照评估其均衡性并无差异（表1及表2，试验组平均住院日期减少除外），但仍可能存在均衡性不够好的问题。其次因为此类患者的特殊性，难以进行有效的言语等方面的交流[8]，疗效评估上采用客观观察主观判定的方法，此法的规范化程度可能不如量表等评估方法，在临床实际操作上可能存在判定上的偏差，因此在以后的研究中应当进一步控制这些缺陷，使结果更具可靠性。另外，在本次研究过程中遇到一个相对突出的问题是部分家属或患者因对电流的恐惧而不愿意参加试验组的治疗，ESBT在应用上可能遇到电休克治疗类似的尴尬，影响治疗的依从性[9-10]，因此治疗前应认真、耐心、细致地做好沟通工作并签署知情同意书以使治疗能够顺利实施及维持。

研究表明，试验组的療效在治疗前期优于对照组，而后期并无差异，且试验组平均住院日期减少，这说明ESBT在帮助加快改善这类患者的病情方面可能有效。且研究还表明ESBT可能有助于减少某些方面的损伤。ESBT属于厌恶治疗（可能使ESBT产生伦理学方面的困局[11]）为主和暗示治疗为辅相结合的治疗方法，其中厌恶治疗的基本原理是条件反射理论[12]， 而暗示治疗的基本原理则是利用人的普遍性受暗示的心理现象[13-14]。心理治疗产生疗效的机制是通过一般性的（或基本的）治愈机制和特殊的治愈机制实现的[15]，ESBT产生疗效机制可能正是通过特殊的治愈机制实现的。而ESBT有助于减少某些方面损伤的原因，可能与ESBT帮助加快伴木僵、拒食、拒药、违拗行为精神分裂症患者的恢复有关，由于此效果可能使与急性期疾病本身症状、治疗措施（如鼻饲）、治疗时长相关而产生的损伤减少有关。如肌肉组织受压性损伤方面，伴木僵的精神分裂症患者由于长期固定位卧床、不进食致营养差、卫生欠佳、合并感染等原因的综合而致使骶尾部肌肉组织受压性损伤甚至褥疮的发生，ESBT加快了疾病的恢复，遂使这些损伤得以减少。

本研究属于探索性小样本研究，所得到的结论可能并不具有广泛性，因此，下一步应当有更多的临床实践加以论证，尤其是多中心、多地区、大样本的实践论证。ESBT的安全性、有效性、适用范围、伦理原则、治疗机制等系列问题可作下一步的研究方向。

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（收稿日期：2017-08-15）endprint