夏狮聪 张乃臣 刘宏君 顾加祥

胫骨平台骨折 ( fracture of tibial plateau ) 是一种高能量损伤引起的骨折，骨折常累及关节面以及关节内其它的附属结构，骨折的类型多样化，临床表现复杂化，如果不对其进行及时和恰当的处理，膝关节的正常功能及稳定性将会造成严重的影响[1-3]。因此，胫骨平台骨折的治疗目的是恢复关节面的稳定性及附属结构的完整性。传统的切开复位内固定术具有创伤大且难以处理关节腔内的合并损伤等缺陷。随着关节镜技术的发展及临床的广泛应用，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折相对于其它方法治疗较为理想。它具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快以及可以在直视下观察骨折情况的优点，同时对骨折复位效果进行精确的评估。

一、手术适应证与禁忌证

许多国内外学者对于胫骨平台骨折在膝关节镜下辅助复位内固定 ( arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF ) 手术适应证及禁忌证进行不同的阐述。李捷等[4]运用膝关节镜辅助技术治疗 Schatzker I～III 型的胫骨平台骨折，术后取得了良好临床疗效。他认为此类型骨折粉碎程度不严重，有利于关节镜下手术，术中不需要切开关节囊，可以对骨折进行复位及固定，此外还可以更加有效地评估和治疗膝关节内软组织合并伤[5]。国内有相关学者认为膝关节镜辅助下的手术适应证相较于传统切开的手术应用更加的广泛，更加有利于恢复膝关节功能，即使对于关节面分离仅＜2 mm 或者塌陷＜3 mm 也应该积极地进行关节镜下复位[6]。尤其对于合并有关节腔内其它结构损伤并且关节镜下能够清晰显示并存在复位可能的患者均应进行手术治疗[7]。陈琼等[8]认为不稳定的关节内骨折、骨折移位或者塌陷超过 5 mm 及合并关节腔内其它结构的损伤均是 ARIF 的手术指征。李凯等[9]通过对 11 例外侧胫骨平台骨折 ( Schatzker II 型 ) 合并膝内侧副韧带和前交叉韧带损伤的患者在关节镜的辅助下通过开窗撬拔植骨结合微创钢板内固定技术 ( MIPPO ) 复位固定胫骨平台骨折取得了满意的临床疗效。对于 Schatzker III 型胫骨平台骨折国内相关学者表明采用膝关节镜均可以取得和切开复位内固定一样的满意疗效[10]。手术禁忌证[4]包括：( 1 ) 病理性的骨折；( 2 ) 患肢合并其它部位的骨折；( 3 ) 膝关节伴有其它疾病，结核、类风湿性关节炎、肿瘤、膝关节畸形、感染；( 4 ) 合并有其它内科疾病不能耐受手术者；( 5 ) 有精神障碍及精神疾病者。此外对于通过复位不能达到满意复位的复杂粉碎性骨折、机化粘连及陈旧性的骨折、合并有膝关节脱位伴有“交锁症”的骨折、合并有神经血管损伤、并发骨筋膜室综合征、软组织条件差及侧副韧带大范围撕裂的患者。以上情况下均不宜行关节镜下手术[11]。Siegler 等[12]认为对于软组织损伤重并且关节囊广泛破坏的 Schatzker V、VI 型胫骨平台骨折不建议使用 ARIF 进行治疗，因为容易引起骨筋膜室综合征。

二、手术优势

ARIF 对胫骨平台骨折手术治疗最大的优势是可以在直视下对骨折进行复位固定，同时还可以对关节内合并其它损伤的结构进行准确的判断和相应的处理。

1. 关节镜在直视下进行复位内固定：1985 年 Jennings[13]首次报道了关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折，国内外许多学者及临床工作者对其进行了不断地探索和研究。ARIF通常采用膝关节前外侧及前内侧入路进行监视，灌洗关节腔，通过关节镜可以观察骨折面的压缩程度及碎片的大小。清理关节腔内的瘀血及骨折碎屑，若平台有塌陷，则塌陷的骨块可以在软骨下干骺端下 3～5 cm 处开一骨窗，利用前交叉韧带胫骨隧道定位器及探钩在关节镜的监视下直至恢复平台关节面平整，此外还可以采用 joy-stick 技术对于不存在塌陷的关节面单纯劈裂骨折进行复位[13]。在骨缺损处予以自体骨或同种异体骨进行植骨，如果交叉韧带及半月板有损伤则均对其进行 I 期修复，同时根据关节镜下的检测结果制订具体的手术方案、选择内固定材料及决定是否切开关节囊，是否在关节镜下直接修复，是否在小切口下直视修复[14]。骨折的复位内固定后，须再次检查膝关节的稳定性。手术中需要用生理盐水对膝关节腔进行持续的冲洗，降低了深部软组织感染的机会。骨折复位不剥离骨膜，有利于骨折的愈合，还可以进行反复的冲洗关节腔，去除凝血块、骨软骨碎屑、脱落的软骨碎片及半月板，有效地减少了膝关节的炎性反应，保证了膝关节可以在早期进行功能锻炼。较切开复位内固定可以获得更加理想的膝关节功能。同时，膝关节镜辅助下内固定术可以有效避免克氏针、螺钉置入关节腔内的情况发生[15]。

2. 膝关节软组织合并伤的检查及处理：胫骨平台骨折为关节内的骨折，一般是由高能量的损伤引起的，创伤的机制比较复杂，骨折分型多样化，常常伴随膝关节内及周围软组织的损伤[16]。通过关节镜可以提供良好的手术视野，可以直接观察关节腔内的软组织 ( 软骨组织、半月板、韧带 ) 的损伤，并且同时还可以在关节镜下直接处理这些损伤的病变，因此弥补了影像学检查的不足。有相关文献报道胫骨平台骨折合并软组织损伤的发生率高达 33%～92%[17]。Abdel-Hamid 等[18]通过 ARIF 对胫骨平台骨折软组织进行评估时发现有比以往更高的关节内合并其它结构的复合伤。Demirel 等[19]认为 ARIF 对胫骨平台骨折较传统的切开复位内固定更大的优势，因为它可以判断关节内其它结构的损伤。徐大启等[20]认为关节镜探查胫骨平台骨折患者的膝关节腔一般按照髌上囊－髌股关节－内外侧沟－髁间窝－内外侧间室的顺序进行，探查重点主要是了解骨折块的形态、移位的方向和程度、塌陷骨块位置和深度、骨缺损的程度、前后交叉韧带及半月板损伤的情况。并且根据术前的检查及术中观察，对于以下软组织的损伤可以采取相应的手术方式：( 1 )对于合并前交叉韧带撕脱性骨折进行 I 期重建修复；( 2 )对于半月板的损伤采取 I 期进行缝合及半月板成形术；( 3 ) 对于交叉韧带挫伤及部分断裂者可以行保守治疗。朱卫洁[21]认为对于合并半月板损伤 I 期行半月板缝合或切除术，韧带断裂若骨隧道通过骨折区一般在骨折愈合后行 II 期重建，若不通过骨折区一般同时重建交叉韧带。邵青伟等[22]对 8 例 Schatzker I～IV 型胫骨平台骨合并内 / 外侧副韧带受损采用一期进行副韧带处理取得了满意的临床疗效。

三、临床疗效

胫骨平台骨折可累计多个关节软骨、组织及周围软组织的损伤，临床治疗的方案比较复杂，并发症的发生率较高。术后膝关节功能的恢复临床疗效较差。对于 ARIF 对胫骨平台骨折的治疗效果，董佩龙等[23]通过对 52 例在关节镜监视下复位内固定胫骨平台骨折回顾性分析，52 例患者术后 6 个月 Rasmusscn 胫骨平台骨折影像学评分优良率 100%，术后 1 年膝关节功能 Rasmusscn 评分优良率为 100%。李捷等[4]对 67 例外侧胫骨平台骨折合并软组织损伤通过关节镜下 LISS 内固定治疗与切开复位内固定治疗的对比研究表明，关节镜组 ( 97.1±37.9 ) ml 术中出血量较切开组 ( 183.8±65.4 ) ml 显著减少，X 线结果显示胫骨平台骨折复位关节镜组优良率 ( 91.2% ) 显著高于切开组 ( 78.8% ) (χ2＝4.213，P＜0.05 )。对所有患者进行 12～36 个月的术后随访，两组患者比较关节镜组的膝关节功能优良率显著优于切开组 ( 85.3%vs69.7%，χ2＝6.329，P＜0.05 )。Ruiz-Ibán 等[17]的研究中 13 例胫骨平台骨折合并半月板损伤患者采用半月板缝合治疗，之后进行了二次关节镜探查。结果显示 12 例纵行撕裂患者均完全愈合。说明膝关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折合并膝关节半月板损伤取得了良好的临床疗效。Di 等[24]采用一期固定撕脱骨块对 21 例胫骨平台骨折合并前交叉韧带髁间棘止点撕脱骨折患者，通过 5 年以上的随访，结果显示术后优良率为 85.7% ( 18 / 21 )，未发现患者存在膝关节前向不稳定等并发症。刘世平等[25]对 218 例低能量胫骨平台骨折的患者，通过关节镜下内固定治疗与切开复位内固定治疗相比较，表明可以有效地减少胫骨平台患者的手术创伤、术中出血量并且加速患者术后的康复及提高膝关节功能及活动度。因此，对于外侧胫骨平台骨折、低能量损伤的胫骨平台骨折及合并软组织损伤的采用 ARIF 可以获得满意的临床疗效，减少术后的并发症。

四、不足与展望

ARIF 对胫骨平台骨折也存在一些不足及局限性：手术医生学习周期较长，需要熟练掌握关节镜技术和娴熟的开放性手术经验，遇到困难及时转为开放性手术[26]。关节镜下手术视野存在一定局限性，对于关节腔外损伤，如侧副韧带的起止点的损伤、干骺端的骨折，在关节镜下难以发现。高能量的损伤及严重的关节面的塌陷，关节镜技术难以进行全面彻底的处理[2]。在关节镜手术探查时患肢的保护不恰当可能导致无移位的骨折产生分离。对于侧副韧带巨大的撕裂以及开放性的关节腔损伤因不能维持有效的手术视野而不适合于关节镜下复位内固定手术。关节镜手术需要持续不断地往关节腔内灌注生理盐水以维持关节腔内的充盈，如果术中灌注的压力较大，生理盐水随关节囊的破口及骨折外渗入到小腿间隙内。容易导致小腿的骨筋膜室综合征[27]。

关节镜辅助下有限切开、直视下间接复位，经皮螺钉及各种组合式外固定架和接骨板微创生物学固定是目前治疗的新趋势[28]。随着微创外科理念的完善及微创外科技术的发展，ARIF 治疗胫骨平台骨折会得到更加广泛的推广。但是，临床疗效缺少术后再次关节镜探查和前瞻性随机对照临床研究的验证[29]。骨筋膜室综合征等常见并发症的预防与处理措施及对于软组织合并损伤的胫骨平台的治疗如何更加的规范化，仍然需要进一步的临床研究来探讨。

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