杨 燕，范 飞，陆晓娜，徐奕昊

（1中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形十二科，北京，100144）

鼻是面中部一个底朝下的三维锥体，其位置决定着整个面部的均衡，其形态美丑也可以左右容貌，在面部美学价值上具有特殊重要意义。在我国，最常使用的隆鼻材料是硅胶和膨体聚四氟乙烯。但是有些患者从心理上不能接受异物置入，或对生物材料有排斥反应。由于自体肋软骨能够提供足够的支撑，具有存活力强，较强的硬度，可塑性强，无异物排斥反应，容易获取且供应充足等优势，故对于这些患者，自体肋软骨无疑是首选材料。在自体肋软骨隆鼻术的评估中，陆续遇到许多问题，其中最为常见，也最引人关注的是术后肋软骨的变形。本文将对自体肋软骨隆鼻术后变形的研究进展作一综述。

1 肋软骨变形的发生率

鼻整形常取右侧第6或7肋软骨，因其形态长直，组织量最多，避开了心脏及乳腺覆盖区域，且女性求美者瘢痕可部分隐藏于乳房下皱襞。自体肋软骨运用于鼻整形手术最早出现在二十世纪初，1920年，Gillies[1]首次发现肋软骨变形现象，随着隆鼻术式的成熟以及自体肋软骨优势的不断凸显，术后肋软骨的变形成为横亘在鼻整形医生面前的难题。Ozturan[2]等在23名重度鞍鼻畸形患者的鼻整形术中采用“手风琴技术”对肋软骨移植物进行了预处理，术后随访中无软骨变形，外形良好。Moshaver[3]等在使用自体肋软骨矫正复杂鼻畸形时，报道了术后肋软骨变形发生率为8.1%。Miranda[4]等联合采用自体肋软骨和聚四氟乙烯对286例患者进行鼻整形术，其中软骨变形率可高达25.8%。Varadharajan[5]等纳入21篇文献，系统阐述了自体肋软骨隆鼻术后并发症的发生情况，发现术后肋软骨弯曲的总体发生率约5.2%（n=1259）,且多数术者通过采取相关预防措施，可将发生率控制在10%以下。由于目前学者大多报道的为旨在减少并发症的技术或者改善措施，目前尚无设计良好的病例对照研究来评估软骨术后变形的发生率，导致现有的证据水平受到限制。

2 肋软骨变形的物理力学基础

软骨基质是由无定形基质和包埋在基质内的胶原纤维构成，其中无定形基质主要包含三种糖胺聚糖：聚透明质酸、硫酸软骨素和硫酸角质素，由其参与构成的蛋白聚糖聚合体可结合大量的水。蛋白聚糖聚合体、水、胶原以及胶原纤维的走向会因软骨的类型、深度以及时间推移而发生改变，且共同决定软骨的生物机械特性。1957年，Gibson和Davis[6-8]主张认为是软骨内部存在不均衡的内应力，普及了软骨内应力释放理论，同时发现联合使用同心雕刻和横向双侧交替切割两种技术可明显降低肋软骨术后变形的发生率。1967年，Fry[9]则提出了内聚应力的概念，软骨中具有强大内聚应力的糖胺聚糖结合网状的胶原框架，可共同对抗蛋白多糖吸水膨胀的倾向，软骨雕刻时破坏了局部纤维结构，打破了原本的平衡状态，内聚应力不足以抵抗局部膨胀力，因而软骨吸水膨胀变形，达到了新的力学平衡。有报道称，钙化肋软骨与肋骨中的钙颗粒方向不同，平行于肋骨长轴，垂直于肋软骨骨长轴，而骨与软骨交界处的钙颗粒方向会发生明显变化。钙化软骨与骨的紧密接触和结合，使两种弹性组织在交界处会受到机械保持的影响，有助于预防钙化软骨的翘曲[10,11]。

3 肋软骨变形的时间

目前对术后肋软骨的变形时间还存在较多争议，由Gibson和 Davis[8]首次提出肋软骨变形与时间之间的关系，他们通过分析Kilner教授主刀的91例自体肋软骨隆鼻术的相关资料，发现约三分之二的患者会在术后的1-2周出现一定程度的翘曲，并且许多在移植物修整过程中就已出现翘曲倾向。在体外尸体实验中，相较于厚度较薄的软骨移植物，较厚的移植物的变形出现时间虽然晚些，但是绝大多数软骨的变形出现在术后24-48小时内。Abraham和Duggan[12]（1965）的文中提到软骨移植物的明显变形出现30分钟内，而Harris[13]（1993）发现肋软骨90%的变形会出现在移植物获取后的15分钟内。以上两个时间点所组成的时间窗（雕刻后15-30分钟之间）被大多数学者认可。Kim[14]通过比较同心雕刻与偏心雕刻对肋软骨变形的影响，以及Farkas[15]比较水平位雕刻及矢状位雕刻对肋软骨变形的影响中发现另一个可能变形的时间点，即术后1个月，甚至持续的时间更长。Kim[16]还提出如果在30分钟至60分钟没有任何弯曲，则可提示大多数患者术后不会有进一步的软骨弯曲变形发生。

4 肋软骨变形的影响因素

4.1 水 浴

根据Fry提出的内聚应力理论，雕刻后的软骨移植物中的胶原纤维支架的完整性受到破坏，含有大量负电荷基团的糖胺聚糖吸引更多的阳离子进入组织间隙，导致渗透压升高，使得软骨移植物吸水膨胀，内聚应力失衡后出现变形[9,17]。由于组织间隙的主要离子为Cl-和Na，故通常是将肋软骨浸泡于温盐水中，加速并鉴定变形，充分的水浴使得雕刻后的软骨达到一个新的平衡，利于术者对变形后软骨形态进行准确观察，并做出相应调整。

4.2 钙化程度

软骨的钙化方式主要包括边缘型、颗粒型以及中央型，肋软骨主要表现为颗粒型，性别无明显差异，其颜色会随着年龄的增长由乳白色转变为淡黄色，弹性逐渐降低，硬度增加，会直接影响雕刻的难度及效果。据报道，约22.5%的青少年女性出现了肋软骨钙化，有些甚至才14岁，表明即使是年轻女性肋软骨，也有可能发生中、重度钙化[16]。Balaji[11]的研究发现老年患者的肋软骨移植物发生变形的发生率(9.1%)较低，而年轻患者的发生率(36.3%)明显较高，文中分析主要是因为随着年龄的增长，肋软骨的钙含量增加，使肋软骨和肋骨这两种弹性组织在交界处会受到机械保持的影响，故雕刻成的移植物发生变形的可能性显著降低。

4.3 取材位置

Farkas[15]的实验中指出不同部位肋软骨（第6-10肋软骨）的偏曲发生率无统计学差异，并且偏曲程度也无明显差别，由于心脏、乳腺以及手术瘢痕等多种因素的影响，多建议采用右侧第6或7肋软骨行隆鼻。有多名学者的研究中均发现肋软骨中心段发生变形的概率明显低于周围部分，即同心雕刻较偏心雕刻有更小的变形发生率，其弯曲的区别主要是在侧面观(背-腹曲线)，目前行自体肋软骨隆鼻术，均采用同心雕刻法，取肋软骨最直段进行雕刻。

4.4 术后护理

自体肋软骨隆鼻术后的效果不仅与术者的技术和经验相关，还与术后的护理密切相关。鼻腔内有定植菌群，而软骨成活所需要的营养成分主要来自于周围组织液的渗透，养分丰富的组织液是良好的细菌培养基，容易导致术后感染。有效的护理不仅能够消除患者的心理障碍，还能促使患者积极配合治疗，减少术后感染的可能性，避免术区受到外力侵袭，保证软骨存活所需的微环境。一旦软骨移植物发生感染，细菌容易停留在固定支架的线结处，不易被机体免疫系统清除，导致软骨细胞坏死，生物机械特性发生改变，软骨弯曲变形，进而引起鼻部外形的改变。

5 肋软骨变形的手术预防措施

肋软骨变形是困扰鼻整形医生多年的一大难题，多名学者陆续提出多种预防及改善措施，但是尚无一种方法可以完全避免变形的发生，目前也只能根据术者自身经验以及患者个人差异，采取较为合适的预防措施，希望能最大限度地规避术后外鼻形态的改变。

5.1 内固定技术

Gunter[18]首次提出内固定的概念，报道了用克氏针内固定防止软骨移植物弯曲的方法，发现同时在尸体实验和患者的综合鼻整形上显著减少了软骨移植物的的弯曲，由于发现有克氏针外漏的情况，改善了克氏针的植入方式，即使用直径为0．028英寸的光滑克氏针在肋软骨中心纵向钻入，然后将直径为0．028英寸的克氏针撤出软骨，用直径为0．035英寸的带螺纹克氏针代替，在将这个方法进行修改之后，没有再发生克氏针外露的情况。随后多名学者利用Gunter的内固定理论，尝试采用钛板、髂骨或肋骨骨板等作为内固定材料[19]，也能有效减少术后肋软骨的变形，取得满意的手术效果。

5.2 雕刻技术

5.2.1 手风琴技术

经过雕刻后的软骨，因其周围组织的去除，内部张力的平衡被打破，原本保持形态的张力在切割之后变得不均匀，从而产生弯曲变形，Ozturan[2]等想出使用交叉横切的方法可将软骨内在的张力线切断，能防止肋软骨的继续弯曲变形，即每隔2mm在雕刻好的鼻背软骨的背侧从头到尾将软骨宽度的75%横向双侧交替全层切割。因为将软骨移植物切割成为手风琴的形状，故称之为“手风琴技术”。术后随访中无软骨变形，外形良好。

5.2.2 斜形雕刻法

近年来，有学者在临床及基础研究两方面均论证了斜形雕刻与同心雕刻的等效性，甚至前者的优势更明显。斜形雕刻是通过与肋软骨长轴偏斜一定角度横断移植物，可获取不同厚度的直肋软骨移植物。由于具有相等的周向挛缩力，这些移植物严格保持直形，术者可以比较安全地进行矩形雕刻、不对称雕刻以及边缘雕刻，不产生偏曲。Tastan[20]等利用斜形雕刻法对43名鞍鼻畸形患者进行了自体肋软骨隆鼻术，经过12-37个月的随访，软骨移植物未发生变形，外鼻形态保持良好。实验表明斜形雕刻法能够有效增加肋软骨的利用率，特别是在所取肋软骨的体积偏小的情况；因不必时刻担心保持正确的雕刻方向和确保移植物两边的匀称性，可明显减少移植物的雕刻时间；若肋软骨的前后径或上下径有限，可以通过两块移植物的边-边缝合或者端-端缝合来增加移植物的宽度以及长度，还可通过改变与肋软骨长轴的角度改变移植物的长度。总之，斜形雕刻法所成的移植物几乎没有吸收、翘曲或其他性质的变化。

5.3 反向缝合技术

有些学者在术中是采用某些的缝合技巧来预防术后软骨偏曲的发生，其中比较有代表性的是反向缝合技术。Agrawal[21]将已经雕刻好的软骨移植物分成对等的两份，然后将两块背向贴合，具有相反方向变形的倾向，用不可吸收线在中线从中心向两端单纯间断缝合，使变形力相互抵消，术后所有患者均对鼻外形满意，术后随访无明显翘曲现象。Farkas[15,22]的实验中也同样采取了反向缝合技术，在多个时间点的观察发现较对照组，采用反向缝合的实验组发生偏曲的可能性极小。

5.4 土耳其软糖法

2000年，Erol[23]首次报道了土耳其软糖法，该方法主要将自体肋软骨加工切割成直径为0.5-1mm大小的颗粒，然后利用颞筋膜、腹直肌筋膜、阔筋膜等自体材料或可吸收氧化再生纤维素等人工材料进行包裹，作为鼻背移植物进行隆鼻，在提高鼻背美学满意度的同时，可以有效分散软骨的内聚应力，避免整体移植物的扭曲。截止2014年，他对9398例使用该种方法进行鼻整形的患者进行了长达25年的追踪随访，证实了该方法适用简单，手术时间短，术后远期移植物形态无明显改变，对鼻翼、鼻背、鼻尖等在内的鼻部轮廓曲线的改善切实有效[24]。

6 肋软骨变形后的矫治策略

尽管已经采取了多种预防及改善措施，术后软骨移植物出现变形是不可避免的，对于轻度变形且不影响外观时，可继续观察，暂时不予处理，对于外鼻形态明显偏曲时，建议等至一年后软骨形态及组织状态稳定后再行修复手术。

6.1 土耳其软糖法

土耳其软糖法也可以用于矫正肋软骨术后变形，采用自体筋膜或者其他可吸收材料包裹软骨颗粒，形成一个整的软骨包裹块，直径约为3-8mm，放置于所需修复的位置，能够获得比较满意的外形。在Erol[24]的25年总结经验中提到，他们是率先将土耳其软糖法运用于鼻修复术中，包括继发的外鼻、鼻翼塌陷以及严重不对称等畸形，利用速即纱包裹软骨颗粒所形成的光滑表面和软骨颗粒自身的再生能力，能够保证手术修复效果的长期维持。在另一些轻微畸形的案例中，软骨颗粒的注射也可以用于修整外鼻形态的不规则，求美者及术者均对修复效果满意。

6.2 肋软骨切断法

齐彦文[25]等采用肋软骨切断法矫正软骨形态，即将变形的肋软骨切断成5、6个小块，并按照切断前的顺序排列，使用可吸收缝线将其缝合固定，形成多个“关节”样结构，然后将处理过的肋软骨重新植入鼻背腔隙，效果确切，操作简单，无需特殊仪器设备，不引入人工材料，无需另做切口采集筋膜组织，明显减少了手术时间。但是运用此法，可能会降低肋软骨的支撑作用，导致新的继发畸形。

综上所述，自体肋软骨因其存活力强、硬度可靠、可塑性强、无异物排斥反应、容易获取且供应充足等优点，已经广泛应用于各类鼻整形手术中，但是术后肋软骨变形的问题一直是困恼鼻整形医生的难题，目前还没有一种“全能”的预防或改善措施可以有效规避术后变形的出现，需要我们对软骨变形原因及机制进行进一步的探索研究，找到最佳解决方案，可以让众多求美者术后不再出现因软骨变形导致的畸形，避免第二次修整手术所带来的痛苦，期待这一天的到来。

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