么国旺 吴艳丽 张大鹏 崔乃强

慢性胰腺炎(CP)是一类由不同原因(胆道梗阻、酒精、遗传、自身免疫性因素等)引起的胰腺弥漫性或局限性炎症性疾病，以胰腺正常组织纤维化、炎症性改变或者胰管阻塞导致胰腺内外分泌功能不可逆性损害为特点，最终导致营养不良和(或)糖尿病[1]。CP的基本病理改变[2]表现为不同程度的腺泡细胞损伤、炎症细胞浸润和弥漫性、节段性或局限性纤维化或钙化，胰管有多发性狭窄或囊性扩张，管内可有多发结石或钙化，胰管阻塞区可见局限性水肿、炎症和坏死，也可合并假性囊肿形成。后期胰腺质地变硬，体积缩小，表面苍白呈不规则结节状，外分泌实质组织改建或缺失，胰管系统阻塞，从而不同程度地影响胰腺外分泌甚至内分泌功能。根据相关病理特征，CP可分为慢性钙化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎症性胰腺炎、特殊性慢性胰腺炎4类。

一、慢性钙化性胰腺炎

慢性钙化性胰腺炎在CP中最常见。引起此类CP的原因主要有饮酒、吸烟、遗传因素等，其中以饮酒为主。罗桢[3]报道138例CP患者饮酒占首位(44.2%)，且长期饮酒的CP患者胰腺钙化或胰管结石的发生率较未饮酒者高(55.7%比28.6%)。慢性钙化性胰腺炎早期临床症状与急性胰腺炎(AP)相似[4]，部分患者可无明显不适，或仅存在轻微腹痛，可自行缓解，血、尿淀粉酶和(或)脂肪酶可正常或者轻度升高。但在某些原因(如饱食、高脂饮食、饮酒、受寒等)刺激下可诱发急性持续性腹痛，不能自行缓解，一般胃肠解痉药亦不能使之缓解，血、尿淀粉酶和(或)脂肪酶显著升高(>正常上限的3倍)[5]。随着CP病程推进可出现主胰管和(或)副胰管结石或蛋白栓子，散在纤维化，胰管变形、狭窄，甚至胰腺萎缩。胰腺实质严重受到破坏时胰腺外分泌功能受损严重，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低[2]；当胰腺内分泌功能严重受损时可出现脂肪泻和(或)糖尿病。朱明华[6]曾提出慢性钙化性胰腺炎较慢性阻塞性胰腺炎、慢性炎症性胰腺炎发生脂肪泻和(或)糖尿病的概率高，且胰腺发生钙化的概率亦高于上述两型[4]。

二、慢性阻塞性胰腺炎

慢性阻塞性胰腺炎这一术语来源于胰腺导管损伤、狭窄所致CP或者是胰腺导管部分或全部梗阻所引起的CP[7]。阻塞的原因主要为肿瘤(胰头部、壶腹部、胆管下端肿瘤等)，其次是胰腺导管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、oddi括约肌功能障碍、胰腺分裂症和胰腺损伤、急性坏死性胰腺炎等引起的先天性或获得性胰管狭窄。组织病理学表现为胰腺萎缩、梗阻部位胰管狭窄、梗阻近端胰管扩张，管内压增高、管内瘀滞胰液，管壁增厚、硬化，腺泡破坏、实质萎缩、被纤维组织替代，胰腺导管内无结石形成[8]，但慢性钙化性胰腺炎中胰管内的结石可使慢性阻塞性胰腺炎复杂化。一般慢性阻塞性胰腺炎无临床症状，但梗阻部位由于梗阻存在可反复发作AP[4]。

三、慢性炎症性胰腺炎

慢性炎症性胰腺炎又称为激素依赖性胰腺炎，主要为自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis AIP)，多同时或相继累及其他器官(如涎腺、泪腺、胆管、腹膜后组织、肺脏、肾脏、淋巴结和甲状腺)[9]，此外还有干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化等并发症。主要表现为胰腺组织纤维化、胰腺萎缩及单核细胞浸润。

AIP是慢性炎症性胰腺炎的一种特殊类型，占CP的5%～6%[10]，是自身免疫介导的，以无痛性梗阻性黄疸、糖耐量异常和体重减轻为主要临床症状，以自身免疫性炎症、胰腺淋巴细胞和胰腺浆细胞浸润并伴有胰腺席纹状纤维化、闭塞性脉管炎为主要组织病理学特征，以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为主要影像学表现，血清学免疫球蛋白G4(IgG4)水平升高，治疗上采用类固醇激素效果显著，且治疗后2～3周在血清学和影像学方面即可见到IgG4水平降低和胰腺肿大较前好转[9,11-12]。2009年来自美国、欧洲(英国、德国、瑞典和意大利)、日本、韩国的专家发表共识，将AIP分为2个亚型：1型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacy sclerosing pancreatitis, LPSP)，患者血清IgG4水平显著升高(≥1.35 g/L)，胰腺组织中IgG4浆细胞浸润(IgG4浆细胞>40%)，故又称为IgG4相关AIP；2型为特发性导管中心性慢性胰腺炎(idiopathic duct-centric chronic pancreatitis, IDCP)，患者血清学IgG4水平正常，胰腺组织内粒细胞性上皮损害，又称为粒细胞性上皮损伤性胰腺炎[granulocyte epithelial lesion (GEL)-positive pancreatitis]。据此特性，梅奥诊断条例(Mayo Clinic Series)又将AIP分为AIP无GELs和AIP有GELs[9,11]。杨莉根据Deshpande和Shimosegama研究总结AIP的组织病理学特征，1型AIP组织病理学特征为：(1)胰管及静脉周围致密席纹状纤维化；(2)IgG4浆细胞浸润；(3)静脉周围大量淋巴浆细胞浸润，从而导致闭塞性静脉炎；(4)

IgG4+细胞数增加(>10个细胞/高倍视野)。2型AIP组织病理学最鲜明特征为粒细胞上皮损伤，且组织中IgG4细胞数<10个细胞/高倍视野。

四、特殊性慢性胰腺炎

1．特发性慢性胰腺炎：指原因不明的CP，是CP中较罕见、特殊的一种类型，占CP的10%左右。主要有两种形式，即青少年型和老年型。此类型患者很少出现高钙血症和高脂血症[13]。以管周炎症为主要特征，主要累及中等大小的小叶间导管，炎症导致导管上皮损伤，管周纤维化至导管狭窄，从而引起导管阻塞，胰腺萎缩，胰管结石形成[8]。炎症还可累及静脉，导致静脉炎。

2．热带性慢性胰腺炎：又称为营养性胰腺炎、亚非胰腺炎、热带钙化性胰腺炎和热带结石性胰腺病。主要发生于热带及亚热带地区，如印度南部、非洲及美洲中部等[13]。发病人群主要为青少年，经常在10岁前发病，男孩多于女孩[7]。该类型胰腺炎的主要特征为胰管结石形成，且出现导管周围炎症及静脉炎的程度较特发性CP的严重[14]。临床症状主要以腹痛和糖尿病为主。组织病理学提示病变可通过不典型增生发生恶变[15]。

3.遗传性慢性胰腺炎:遗传相关因素的CP占1%～2%[8]。该病发病年龄早、进程缓慢，呈家族聚集性、常染色体显性遗传，有80%的表型外显率[16-17]。Whitcomb等[18]研究发现，阳离子型胰蛋白酶原基因(PRSS1基因)上的R122H位点突变，加速胰蛋白酶原向胰蛋白酶转化，进而导致CP。PRSS1基因突变位点还有A16V、D22G、K23R、N29I、N29T、R122C，但R122H和N29I位点突变是最常见的疾病相关的基因突变[19-20]。其他基因还包括阴离子型胰蛋白酶原基因(PRSS2基因)、丝氨酸蛋白酶抑制基因、SPINK1基因、CFTR基因等。组织病理学特征主要为多灶性实质纤维化、胰管扩张，后期胰管结石和胰腺假性囊肿形成[8]。遗传性慢性胰腺炎的临床表现是多变的，慢性腹痛、胰腺内外功能障碍、恶心呕吐、消化功能不良、胰腺假性囊肿、梗阻性黄疸或十二指肠梗阻均可能出现，但进展为胰腺癌的可能性较小[16]。

总之，CP缺乏典型的临床表现，亦无特异性的血清学表现及影像学表现，病理学检查是诊断CP金标准。ERCP、腹部彩超、MRCP和胰腺内镜下胰腺功能检查等为诊断慢性胰腺炎提供了较为便利的条件，但仍缺乏特异性检查方法，确诊仍需要病理学支持。

参 考 文 献

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