王冉冉，陈 蕾，张 萌，张 兰*

（北京瑞华心脏康复中心，北京 100029）

心脏外科术后早期心脏康复越来越受到重视。但由于心脏外科手术破坏胸廓的完整性，手术时间长，创面大，体外循环对肺的损伤，均会影响呼吸功能，加之术后患者手术切口疼痛，多采用胸式呼吸，不能掌握腹式呼吸的方法不能有效咳嗽咳痰及有效的深呼吸，导致肺容量降低，肺部痰液无法有效外排，引起肺部并发症，最终影响其肺功能，患者心脏外科术后若未进行综合呼吸功能训练，常伴有肺不张、肺水肿、胸腔积液等一系列并发症，进而影响术后患者康复进展和效果，延长住院时间。综合呼吸功能训练对患者术后肺功能有明显的提高，同时肺部并发症也能相应减少且呼吸训练简单方便，易被患者接受。因此心脏外科术后进行早期融入综合呼吸功能训练的心脏康复，对术后患者恢复有重要意义。为此，本文将综合呼吸训练的意义、方法及在心脏术后康复中的临床应用综述如下。

1 心脏外科术后早期心康复中强化进行综合呼吸功能训练的意义

心脏康复是通过五大处方（药物、运动、营养、心理处方及危险因素管理）的联合干预，为心血管病患者在急性期、恢复期、维持期中提供的生理、心理和社会的全面和全程的管理。心脏外科术后早期康复不仅可以促进患者早期恢复，可以大幅度降低心血管病患者的死亡率和复发率，降低医疗费用，减少再住院率。目前心脏外科术后的心脏康复分为三期，即Ⅰ期（住院康复期，术后2周以内）、Ⅱ期康复（门诊康复期）、Ⅲ期（院外长期康复），Ⅰ期早期康复是心肺功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。然后心脏外科术后常常因为呼吸系统并发症，限制或延缓了心脏康复进程。

心脏外科手术后患者多为胸式呼吸，且术后患者不能有效的清除呼吸道内分泌物，易引发肺部感染等并发症。综合呼吸功能训练的意义在于降低呼吸功耗，减少功能残气量，缓解呼吸困难，增强呼吸肌的肌力、耐力及协调性；建立有效的呼吸模式；提高气道内压，增加肺潮气量，加大肺活量与吸氧量；保证有效通气，充分供给机体活动及代谢时所需要的氧气，有助于呼吸道分泌物的外排，早期心肺运动耐量指标六分钟步行距离（6MWD）增加，心功能得到改善。所以强化综合呼吸功能训练在心脏外科术后患者的心脏康复中是必要的并有重要意义，能保证康复的顺利进行，能提高康复效果。

2 综合呼吸功能训练的方法

2.1 腹式呼吸训练

腹式呼吸：腹式呼吸中膈肌是主要呼吸肌，吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼气时，腹肌收缩、膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量，降低呼吸功耗，改善换气功能[1]另有张丽君、杨雪琴认为腹式呼吸对心血管系统中起到调节作用

患者取卧位、半卧位或者立位，初学者半卧位较容易，首先全身肌肉放松，一手放在胸部，一手放在腹部，闭嘴用鼻吸气，注意叮嘱患者吸气时胸部不动，呼气时用手稍用力压腹部，使腹部内陷，膈肌上抬，鼓励患者尽量将气体全部呼出。呼吸频率为8～9次/min，每次持续练习5分钟，每日三次。心脏术后患者多采用胸式呼吸，治疗过程中康复治疗师应具备足够的耐心、亲切的话语鼓励患者采用腹式呼吸。

2.2 缩唇呼吸训练

缩唇呼吸是气道内压增高，防止气道闭陷或狭窄，使每次通气量上升，呼吸频率、每分钟通气量降低，可调节呼吸频率，有利于肺泡气排除。

吸气时用鼻子，呼气时嘴呈缩唇状给气流施加一些抵抗，慢慢呼气的方法。吸气和呼气比例可在1:2进行，慢慢的以吸气呼气比达到1:4作为目标。呼吸频率为7～8次/min，每次持续练习5～10 min，每日三次。

临床治疗中，治疗师可用纸片儿类物品放在离患者嘴部前方感受呼气流，以便于指导患者。治疗过程中缩唇呼吸可配合腹式呼吸一同应用，有研究表明缩唇腹式呼吸训练可改善老年慢性心力衰竭患者睡眠障碍。

2.3 呼吸训练器

呼吸训练器的使用帮助患者提高呼吸肌的肌力，促进痰液排出。有研究表明，术前进行指导督促患者使用呼吸训练器进行练习具有预防术后肺部并发症的效果。

吸气训练：（1）保持正常呼吸，含住咬嘴吸气，以深长均匀的吸气使浮子逐渐升起，并使浮子尽量长时间的保持升起状态。（2）含住咬嘴吸气结束，松开咬嘴呼气。

（3）不断重复第2步、第3步进行呼气训练10～15 min后，以正常呼吸休息。

呼气训练：（1）保持正常呼吸，含住咬嘴呼气，并使浮子尽量长时间的保持升起状态。（2）含住咬嘴呼气结束，松开咬嘴吸气。3）不断重复第2步、第3步进行呼气训练10～15 min后，以正常呼吸休息。

2.4 非扩胸性呼吸操训练

呼吸操可使患者肺通气量增加，提高呼吸肌肌力，纠正患者异常呼吸模式，提高呼吸效率，增强患者四肢肌力，利于提高运动水平呼吸操特别适合老年冠心病患者作为运动训练，能显著改善冠心病心功能不全患者的心肺功能，提高运动耐量。[2]针对于本中心Ⅰ期或Ⅱ期患者，缩唇呼吸的同时应用非扩胸性呼吸操进行呼吸功能训练。由于心脏手术，手术中破坏胸廓的完整性，手术时间长，创面较大，术后愈合时间较长，康复治疗师应为选择患者个体化的，避免扩胸运动的呼吸操进行训练。

以平静呼吸配合肢体动作为主。第一节，平静呼吸。第二节，患者站立位时吸气，双脚站立位不动，身体略微前倾呼气。第三节，单臂上举时鼻子吸气，双手压腹时呼气。第四节，平举上肢吸气，双臂下垂呼气。第五节，缩唇腹式呼吸。每次持续练习5～10 min，每日三次。康复治疗师需根据患者情况决定患者立位或站位训练。

2.5 有效咳嗽排痰

术后康复师应指导辅助患者进行有效的咳嗽排痰，促进气道或肺内分泌物的排出，从而有效的促进肺复张，避免痰液在肺内堆积，预防肺部感染。

患者坐位，身体稍向前倾，用一抱枕放于胸骨处，嘱患者双手环抱，缓解咳嗽中伤口的疼痛，指导患者用鼻子吸气，再吸气末屏气2～3秒钟，然后呼气时做爆发性咳嗽，让气流快速冲出气道，促进排痰。

以上呼吸功能训练根据患者不同的疾病及其耐受能力来选这合适的训练方式。

3 综合呼吸功能训练的在心脏康复中的应用

研究证实了呼吸功能训练对开胸术后康复有着积极的作用，对患者肺功能提高效果显著，有效减少术后肺部并发症，缩短住院时间，纠正患者异常呼吸模式，改善心肺功能，提高患者整体康复水平。心脏外科术后患者Ⅰ期中实施综合呼吸训练的必要性已经被大量研究证实。研究表明[3]术前呼吸训练有利于提高肺内氧气分压，增加肺的弥散功能改善缺氧，还可以帮助患者掌握正确的排痰方法、深呼吸方法，防止术后肺部感染及并发症的发生。

本文就综合呼吸功能训练在心脏外科术后患者心脏康复中实施的意义、原理和方法及综合呼吸功能训练的在心脏康复中的应用进行了总结。心脏外科手术患者往往会因手术切口大、时间长，且手术中易损伤患者机体肺部组织、挤压肺叶以及其胸廓完整性等特征，导致患者肺功能的下降，为患者带来了极大的痛苦。综合呼吸功能训练早在20世纪60年代，国外相关报道就证实了其对呼吸功能恢复有着积极的作用。所以强化综合呼吸功能训练在心脏外科术后患者的早期心脏康复中应用是必要的，并有重要意义，使病人术后呼吸系统并发症的发生率降到了最低，节省了住院费用，更提高了心脏康复效果及病人术后的生活质量。