师蔚

(西安交通大学第二附属医院神经外科，陕西 西安 710004)

一、垂体腺瘤手术史是医学科技发展结果

人们对垂体腺瘤的认识已有上百年历史。自十九世纪以来，医学家对垂体腺瘤的外科治疗，进行了多方面、多种手术方法的研究和实践，经历了极其复杂的认识与探索过程，迄今已创立了十几种手术方法，但其设计思维主要是经蝶(颅外)和经颅(颅内)入路两种途径。

垂体腺瘤切除手术起初是采用经蝶入路。1897年Davide Giordamo(意大利)最早采用经蝶入路在新鲜尸体中首次试验成功，后来在1907年Herman Schloffer(奥地利)，1909年柯赫尔(瑞士)，1909年Cushing(美国)，1910年Oscar Hirsch(维也纳)，1912年Ottokar Chiari(奥地利)和1924年 Norman Dott(苏格兰)等众多医师相继采用经蝶不同手术方式入路作垂体腺瘤切除[1]。但在早期垂体腺瘤经蝶入路手术，因当时无抗生素控制感染，且手术野暴露小，限于照明和手术显微镜的条件不足，对较大的腺瘤也难以彻底切除，故途中限于客观原因又多改为经颅入路手术，从而在20～40年代末，多数神经外科医师放弃经蝶入路，而使经颅入路手术得到较快的发展。

经颅入路手术起源于欧洲，但发展于美国，随着经颅手术技术的不断完善，此时Cushing将经颅手术死亡率降为7%， Frazier将经颅手术死亡率降为3%[2]。然而，在无手术显微镜的时代，经颅入路手术也只适应于有视力视野障碍，即肿瘤较大的患者，手术只是解除肿瘤对视交叉和视神经的压迫，至于肿瘤本身则多不能根治。而对于肿瘤仅限于鞍内或微腺瘤者，则因蝶鞍前后、鞍结节、视神经间的空隙有限，开颅手术难以成功，故一般不主张手术。当时无论经蝶或经颅入路手术皆不易将肿瘤完全切除，且多因目力所限，难免要破坏部分正常腺体，造成术后垂体功能低下的现象，有时需用激素作终身替代疗法。

科学技术革命为医学发展提供了新的物质手段，从而促进了医学的发展。随着抗生素的出现，当手术显微镜和电视监测应用于神经外科临床后，采用显微和内镜神经外科技术经蝶入路可成功地选择性切除垂体腺瘤，并使得正常腺体组织得以保存，从而医学科技革命又使经蝶入路重获新生。由1967年Jules Hardy(加拿大)率先采用显微镜并设计手术器械，而重新提出经蝶入路显微外科切除垂体腺瘤手术[3]；国内1979年尹昭炎首先开展经蝶入路显微外科垂体腺瘤切除，并在全国广泛开展；1987年Griffith (英国)改良Hirsch的手术方法，形成经典地单鼻孔经蝶显微切除垂体腺瘤手术入路[4]；随着神经内镜制作技术的发展，1992年Jankowski R(法国)较早报道神经内镜辅助下经蝶入路垂体腺瘤切除术[5]。据此，采用经蝶显微和内镜神经外科切除垂体腺瘤已在全世界风行，多数神经外科医师认为经蝶入路优于经颅入路手术，并设计了不同的经蝶入路手术方法和技术革新，使经蝶入路手术技术不断成熟且趋于完善，且取得了良好的手术疗效，但这种手术方法对于鞍内突向鞍上或鞍上生长巨大的垂体腺瘤切除则有一定的难度。

由此可见，垂体腺瘤外科治疗的手术发展史，最早经蝶，然后经颅，再到经蝶或经颅，经过实践、认识、再实践、再认识的无数次反复或反馈过程，使垂体腺瘤外科治疗的认识和探索日益深化，也使医学科技发展的认识和实践不断完善。说明了一切事物都是在发展变化之中，人们对自然界的认识也永远不会完结。

二、依据循证医学原则选用最佳手术方案

实践是检验真理的唯一标准。如今，对于垂体腺瘤外科治疗手术目的，不再仅限于保存和恢复视力功能，而是在生物学根治肿瘤全切的同时，保存正常垂体功能，对内分泌腺瘤还要达到内分泌治愈。目前采用经颅入路与经蝶入路显微和内镜垂体腺瘤外科切除，最终可使大多数垂体腺瘤患者达到上述预期疗效。

有关垂体腺瘤的手术入路主要有两种：经颅入路和经蝶入路。经颅入路包括：经额入路(额部经终板入路、额部经胼胝体入路)，眶上“锁孔”入路，经颞入路，经翼点入路，经颅硬膜外入路和额下-翼点或颞下-翼点联合入路。经蝶入路包括：经口鼻蝶窦入路，经鼻蝶窦入路(鼻前庭蝶窦入路、鼻后蝶窦入路、鼻内经蝶窦显微入路、内镜下经鼻蝶窦入路)和经筛蝶窦入路。在两种手术入路中，经颅入路常用经翼点入路，而经蝶入路则多用单鼻孔经蝶入路。手术方法以显微镜或神经内镜外科切除肿瘤作为主要治疗手段，微创神经外科手术是目前治疗垂体腺瘤的唯一有效途径。

对于垂体腺瘤的外科治疗，采用经颅与经蝶何种入路，应根据两种入路的手术适应症，肿瘤位于鞍内或向鞍上发展不大，蝶窦发育好，鼻部无感染者，采用经蝶入路手术较妥。而对于向鞍外扩展较多的巨大鞍上、鞍侧方或前方肿瘤，鞍隔处有窄颈或蝶窦不发育者，则仍以经颅入路手术为佳。

由此得出，严格掌握和权衡垂体腺瘤两种手术入路的利弊关系，采取个体化治疗，按照循证医学原则选用最佳手术方案，切勿盲目扩大手术适应症或按术者爱好习惯选择。说明了任何事物都具有两面性，是在一定的条件下存在，既有其独特的优势，又有其各自的局限性，只有抓住主要矛盾，一切问题将会迎刃而解。

三、获得最好疗效是本病治疗的最终目标

垂体腺瘤的治疗方法有：手术治疗、放射治疗和药物治疗。垂体腺瘤的类型不同其治疗方法也不尽相同，应根据垂体腺瘤的不同种类进行选择。尽管手术是治疗垂体腺瘤的首选疗法，但手术治疗不是万能的，某些患者只能采用放射治疗或(联合)药物治疗，获得最好疗效(全切肿瘤防止复发，增高激素控制正常，恢复保存垂体功能，改善全身局部症状)才是最终目标。垂体腺瘤不同类型的治疗方法选用原则考虑如下：

垂体PRL腺瘤：多数垂体PRL腺瘤患者可采用首选药物治疗(溴隐亭；培高利特、喹高利特和卡麦角林等)[6-8]；垂体大腺瘤合并轻微PRL升高，很可能是垂体无功能腺瘤者，对此需进行手术治疗；放射治疗作为手术切除肿瘤不彻底患者的辅助治疗；对有些PRL微腺瘤患者，尤其是周期性激素水平评估和基础代谢率正常者可作随诊观察。

垂体GH腺瘤：手术治疗(经蝶入路)是垂体GH腺瘤的首选疗法；放射治疗用于肿瘤部分切除，GH水平增高或手术禁忌者，对肿瘤有60%～90%敏感，疗效相对较好，但放疗后垂体功能减退者达40%，伴有视野缺损、颅内压增高者禁用；药物治疗常用生长抑素类似物[奥曲肽、兰瑞肽和奥曲肽LAR(善龙)][9]，主要副作用是胃肠道反应和胆囊结石，但相对较轻。

垂体ACTH腺瘤：手术治疗是垂体ACTH腺瘤的首选疗法；对首次手术探查已发现病变侵犯硬脑膜者，应术后常规采用放射和药物治疗等；放射治疗用于肿瘤部分切除，ACTH水平仍高的患者；药物治疗常用肾上腺类固醇生成抑制剂(米托坦、美替拉酮、酮康唑、氨鲁米特和依托咪酯)[10-13]。

垂体TSH腺瘤：手术治疗(经蝶入路)作为垂体TSH腺瘤的主要疗法，手术可使35%的患者痊愈，但应注意术前需调好甲状腺功能，以免术中或术后出现甲状腺功能危象；对于复发型TSH腺瘤可选用适当的放射治疗，因TSH腺瘤一般对放疗较为敏感；药物治疗采用生长抑素类似物(奥曲肽等)疗效较好[14]，可使血TSH和甲状腺激素下降，并使肿瘤缩小。

垂体无功能腺瘤：手术(常用经蝶窦入路)是治疗垂体无功能腺瘤最根本有效的方法，垂体无功能微腺瘤患者主要是随诊观察；放射治疗常不作为垂体无功能腺瘤首选疗法，放疗常用于作为手术切除肿瘤后防止肿瘤生长的辅助疗法；药物治疗目前尚无明确有效治疗垂体无功能腺瘤的药物，多巴胺受体激动剂、生长抑素类似物和促性腺激素释放激素类似物或拮抗剂可能有一定的疗效[15]。

由此看来，垂体分泌型腺瘤采用手术，放疗或(和)药物治疗，除有些垂体PRL腺瘤可考虑首选药物治疗外，其余所有类型的垂体分泌型腺瘤均以手术治疗为主，术后再辅以放射治疗或药物治疗。而垂体无功能腺瘤主要是采用手术治疗，放射治疗不很敏感或作为术后辅助治疗，且尚无有效药物治疗。说明了对任何事物都要具体情况作具体分析，绝不能千篇一律行事，这样做才能取得最好的结果。

总而言之，垂体腺瘤外科治疗方法仍在不断发展，选用两种手术入路并无固定模式，尤其是垂体腺瘤的药物治疗发展潜力很大，放射治疗尚需设备不断更新与技术逐渐成熟，这就提醒神经外科医师不能墨守成规，必须不断学习，不断总结实践中的新经验，善于与多学科进行协作，共同探索垂体腺瘤外科治疗的新方法，不断提高我们的医疗技术水平，以造福于人类的健康事业。

参 考 文 献

1LIU J K, DAS K, WEISS M H, et al. The history and evolution of transsphenoidal surgery [J]. J Neurosurg, 2001, 95(6): 1083-1096.

2SUN D Q, CHENG J J, FRAZIER J L, et al. Treatment of pituitary adenomas using radiosurgery and radiotherapy: a single center experience and review of literature [J]. Neurosurg Rev, 2010, 34(2): 181-189.

3HARDY J. Transsphenoidal hypophysectomy.1971 [J]. J Neurosurg, 2007, 107(2): 458-471.

4GRIFFITH H B, VEERAPEN R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Technical Note [J]. J Neurosurg, 1987, 66(1): 140-142.

5JANKOWSKI R, AUQUE J, SIMON C, et al. Endoscopic pituitary tumor surgery [J]. Laryngoscope, 1992, 102(2): 198-202.

6WANG R Z. Selection of treatment methods for pituitary adenoma [J]. Chin Med J, 2006, 86(23): 1585-1588.

7FREDA P U, ANDREADIS C, KHANDJI A G, et al. Long-term treatment of prolactin-secreting macroadenomas with pergolide [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2000, 85(1): 8-13.

8CHO E H, LEE S A, CHUNG J Y, et al. Efficacy and safety of cabergoline as first line treatment for invasive giant prolactinoma [J]. J Korean Med Sci, 2009, 24(5): 874-878.

9SHERLOCK M, WOODS C, SHEPPARD M C. Medical therapy in acromegaly [J]. Nat Rev Endocrinol, 2011, 7(5): 291-300.

10HANA V, DOKOUPILOVA M, MAREK J, et al. Recurrent ACTH-independent Cushing's syndrome in multiple pregnanciesand its treatment with metyrapone [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2001, 54(2): 277-281.

11TAKAMATSU J, KITAZAWA A, NAKATA K, et al. Does mitotane reduce endogenous ACTH secretion ? [J]. N Engl J Med, 1981, 305(16): 957.

12KASPERLIK-ZALUSKA A A, MIGDALSKA B, JESKE W, et al. Effect of aminoglutethimide on ACTH plasma levels in Cushing's disease and Nelson syndrome [J]. Pol Tyg Lek, 1992, 47(44-45): 1006-1008.

13CORREA-SILVA S R, NASCIF S O, MOLICA P, et al. Adrenocorticotrophic hormone(ACTH)responsiveness to ghrelin increases after 6 months of ketoconazole use in patients with Cushing's disease: comparison with GH-releasing peptide-6(GHRP-6) [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2010, 72(1): 70-75.

14BECK-PECCOZ P, Persani L. Thyrotropinomas [J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2008, 37(1): 123-134.

15CHEN Z J, ZHANG G L. Advances in the comprehensive treatment of pituitary adenomas [J]. Chin J Prim Med Pharm, 2016, 23(20): 3190-3193.