文/贾海琴

冰冷锋利的刀，温暖柔软的心
——记南京医科大学第二附属医院胰腺中心主任钱祝银教授

文/贾海琴

“你觉得在医院与外科医生交流最让人受不了的是什么？”

“害怕听到要做手术。”

这一问一答真是很有典型性，听到这样的问题，我们普通人的答案很可能会是这样的。

确实，一说起要做手术，大多数人内心都是紧张的，与生俱来的的恐惧会紧紧地抓攫住患者和家属的心。如果要做的又是胰头十二指肠切除这样的大型手术，就更让人崩溃。

“这是普通人的想法，外科医生并不这样想，”胰腺外科专家钱祝银教授说，“就我个人而言，建议要做手术反而是我最乐意于向患者及家属说的一句话。”

听到这种说法，我的第一感觉是，外科医生真是冷血。让大多数人不寒而栗的念头，在他看来就是稀松平常、不值一提。我的表情显然生动地传达出了我的这个想法，但钱教授接下来的话语迅速扭转了我的第一感觉。

成长，手术刀初露锋芒

提起胰腺，我们普通人大多都会比较陌生，对这个人体兼负消化和内分泌功能的腺体并没有太多的概念。但苹果公司的史蒂夫 乔布斯因胰腺肿瘤去世后，各路媒体纷纷报道，公众被动大规模接受了一次健康知识教育，认识到胰腺肿瘤的危害。聊到这个话题，南京医科大学第二附属医院胰腺中心主任钱祝银教授打开了话匣子，侃侃而谈。

胰腺癌是所有肿瘤中恶性程度最高的一种。最新的研究表明，从大样本数据来看，胰腺癌一旦确诊时，仅20%的患者还有根治性手术切除的机会；30%的患者则确定属于晚期，无法接受根治性手术，只能采取姑息性治疗；剩下的50%属于模棱两可，需要手术探查，才能最终决定接受何种治疗。

“乔布斯去世引发了大众关注，让平时对胰腺一无所知的普通人在头脑中树立了要重视并积极防治胰腺疾病的概念，对胰腺外科事业的发展有一定的推动。”钱祝银教授说，“我们的工作也变得越来越受重视。”

胰腺外科是普通外科领域最为复杂，技术要求最高，风险最大的分支，处在金字塔尖的位置。用钱教授的话说，普通外科是包括胰腺外科在内的所有外科的基础；但只要掌握了强大的胰腺外科技术，普通外科其他的分支就都不在话下。一家医院胰腺外科的发展水平如何，直接决定了该院整体实力水平。因此，胰腺外科能得到公众的重视，必然会有更多的发展机遇，对学科和医院的发展都是好事。

重视归重视，当前的事实是，胰腺外科学界还面临着巨大的困难。由于难度大，要求高，人才培养周期长，真正做得十分出色的单位并不多。在他看来，最主要的制约因素就是掌握核心技术的人才的缺乏。

钱教授1988年参加工作，从住院医师做起，几十年历练下来，掌握的技术越来越全面高级，如今已是业界知名的胰腺外科专家，在胰腺癌的开放手术、钩突优先和动脉入路手术、微创手术、器官功能保留手术等方面，均有很深的造诣，目前一年要独立完成各类胰腺手术百余台。

“手术刀是我最犀利的武器。”钱教授说，“从医这么多年，经手无数复杂的病例，发生许多曲折离奇的故事，我越来越意识到这一点，外科医生是否成功，就看他掌握的核心技术是否到位，就看他手中的手术刀能不能做到所向披靡。”当一个走投无路焦急忙乱的胰腺癌患者来到医生面前，目不转睛地看着他查阅检查报告，影像片子时，从医生嘴里蹦出“开刀”两个字，固然是对病情无情的宣判，但是，在医生看来，同时也是创造奇迹的契机。这就是钱祝银教授所说的“更情愿告知患者需要手术”的缘由。“需要开刀”，四个字，往往意味着患者还有比较大的根治性手术切除的机会，预后结果相对于不能手术者，会好上许多。

钱教授深知能做手术对病人来说是不幸中最大的幸运，一直把“做别人做不了的手术，做别人做不好的手术”这句话奉为圭臬。三十年来，已经记不得治愈的疑难复杂病例有多少个，他们每个人病情都不一样，但获得救治后的喜悦都是一样的，作为主刀医生，钱教授内心获得的成就感也是满满当当。

但是，喜悦的背后，也有忧愁，获得成就感的同时，对生命和疾病的敬畏也越来越深。由于经济条件的限制以及健康意识的薄弱，仍然有很多的患者来就诊时，已经错过了最佳治疗时机。“开不了”成了钱教授最不愿意向他们说的三个字。许多人确诊后，因疾病分期较晚，不能手术，无法实施这唯一可能治愈疾病的治疗手段；或者只能接受姑息性的改道手术，然后再接受辅助化疗和放疗，效果必然要打折扣。身为外科医生，怎么样才能为这部分患者多做点工作成为一直萦绕在他脑海的问题。

彷徨，抗癌魔路在何方

怎么办？这三个字是每个外科医生都要持续不断挑战自己的终极之问。

对新病人，这三个字意味着该给他做什么样的检查评估，该下什么样的诊断。对能手术的病人，这三个字意味着该给他选择什么样的手术方案，会遇到什么样的风险和挑战，以及如何控制这些风险，应对这些挑战。对不能手术的病人，这三个字意味着该选择哪种辅助治疗手段，如何评价以及后续如何随访监测。

回答好这三字之问，需要的是海量的知识储备，丰富的临床经验，精湛的外科技术和灵活的应变能力。几十年的历练下来，钱教授对前两种情况已经很少有踌躇，但对不能手术的患者，“怎么办”这三个字驱使着他做了无数的尝试，但却仍然一直让他感到彷徨。

早先，钱教授认为，不管病灶有多大，一定有办法把它切掉。为了提高手术切除率，钱教授带领团队主动向影像科专家学习阅片，向病理科专家学习肿瘤生物习性，向内镜专家学习术前内镜超声等多途径多模式诊断，向血管外科专家学习血管外科技术，向肿瘤科专家学习新辅助化疗技术；还走出国门，分别于2009年和2013年两次赴美，到克利夫兰医学中心（Cleveland Clinic）和梅奥医学中心（Mayo Clinics）访问学习。他成功开展了扩大胰头十二指肠切除术，联合门静脉切除重建的胰头十二指肠切除术，胰头或远端胰联合肝、结肠、胃、肾、肾上腺等多种脏器切除的联合脏器切除术，手术切除率大大提升，显著超越国内国际同行平均水平，在国内率先开展了动脉入路胰头十二指肠切除术、钩突优先胰腺切除术等新型术式，为传统的胰头十二指肠切除技术增加了更多的路径和可能，将胰腺癌的可切除性研究发展到极致。屡次获得国家级、省级、院级和校级奖励，中央电视台CCTV-10《走近科学》，CCTV-1《人口》，南京电视台《健康大讲堂》等节目多次做专题报道。

钱祝银教授

但是渐渐地，钱教授发现，经过随访调查，接受扩大切除手术的患者并未获得理论预期的获益，有一些甚至还遭受了额外的手术并发症带来的痛苦。到底该不该把手术做得这么大？“除恶务尽”的观点到底正不正确？有没有比手术切除相对更温和一点的治疗方法，既能达到控制肿瘤的目的，又不至于给病人带来太大的伤害？

钱教授一直在思考这样的问题，直到有一天，突然找到了答案。钱教授从媒体上看到了大学时代的老师徐克成教授的著作，其中提到了“与癌共存”的观点。徐教授早年在江苏任职，是钱教授的老师。后来南下广州创业，其领导的复大肿瘤医院是国内响当当的国家重点民营肿瘤专科医院，徐本人如今也是国内肿瘤消融治疗领域的大家，影响力远届东南亚各国乃至欧美。徐教授对自己的理论十分自信，广为宣传和实践，取得了很好的成绩，他本人也是肿瘤患者，依靠与癌共存的理念，目前已经坚持与癌斗争了十多年。徐教授的经历让钱教授顿时茅塞顿开。

现代医学认为，肿瘤并不是一种局限于实体病灶所在位置的局灶性病变，而是一种全身性疾病，肿瘤细胞是遍布全身的。直到如今，现代医学真正能够彻底治愈的恶性肿瘤屈指可数，更多的情况下，我们医学工作者应该调整目标，把根除癌症改换为与癌共存。治疗起来这么困难的胰腺癌，既然根治切除难上加难，无法切除的患者又十分之多，那么创造条件尝试与之共存似乎是一个很好的研究方向。

跨界，氩氦刀为虎添翼

与癌共存的理念一旦在脑中生根，钱教授立即有了新的体会，迅速将肿瘤局部消融治疗这一重要的治疗手段纳入重点研究范围。其实，回首几十年从医之路，钱教授在局部治疗方面所做的尝试和取得的成绩还真不在少数。

在治疗急性胰腺炎时，由于胰腺的血供受到影响，灌注不足，全身给药有时难以达到靶区，局部给药看起来是个更好的选择。钱教授曾联合介入科的同事，论证使用介入技术治疗胰腺炎，超选择性插管灌注治疗重症急性胰腺炎的课题得以立项，实践证明效果显著，相关论文发表，钱教授成为国内率先开展此类研究的临床专家，荣获江苏省科技进步三等奖。

在治疗重症急性胰腺炎时，为了清除坏死组织达到打开胰床充分减压的效果，往往需要开腹手术，腹部有一个巨大的手术切口。这样的后果是，患者不可避免地会发生一系列切口相关的并发症、腹腔感染、长时间卧床导致肺部并发症、深静脉血栓等，对恢复极为不利。钱教授有感于微创医学和腹腔镜技术的进步，率先尝试使用微创手段进行坏死组织清除手术，通过腹壁小切口，使用腹腔镜、胆道镜等工具引导，进入腹腔清除坏死组织，既达到了手术目的，又避免了巨大手术切口带来的创伤，获得了意想不到的效果。结合胰腺炎病人往往有高度腹胀、肠道麻痹的情况，钱教授还创新地发展了从侧方入路进入腹膜后间隙清创的方法，减少了对腹腔内器官的骚扰，达到微创的效果。实践证明，使用这些微创清创方法的重症急性胰腺炎患者免除了巨大的手术和并发症风险，腹壁顺应性和腹腔器官功能能够快速恢复，极大的缩短了恢复周期。

在肿瘤消融治疗方面，钱教授也有十分丰富的经验。

在肝脏肿瘤的治疗方面，钱教授曾作为主要成员参与苗毅教授领衔的射频消融技术治疗小肝癌的临床研究，相关成果获得过国家级、省级奖励。在胰腺肿瘤方面，也采用射频消融技术进行过一些有益的尝试，但由于胰腺解剖毗邻复杂，热消融可能产生血管损伤等副作用的原因，没有大范围铺开。

有这些工作作为基础，钱教授需要做的就是把局部治疗和肿瘤消融的理念结合起来，寻找到一项能够兼具有效性和安全性的特点，能够安全有效地应用于胰腺肿瘤治疗的技术。钱教授苦苦思索，默默寻找，有一天，偶然的机会碰到了从事泌尿外科工作的同行，冷冻消融给他的大脑带来了震撼的一击。

在前列腺肿瘤治疗方面，冷冻消融治疗已经发展得如火如荼，采用的设备已经更新迭代到第七代（美国Healthtronic公司的Cryocare氩氦冷冻消融系统，简称氩氦刀），技术操作难度并不大，实际使用安全且效果显著。除外前列腺肿瘤，氩氦刀技术在肝脏肿瘤，肺肿瘤方面都有尝试且取得了很好的结果。在胰腺肿瘤治疗领域，由于体表穿刺阻碍重重，穿刺导致出血或胰瘘等相关风险巨大，一直少有人敢触及，特别是内科医生、介入科医生由于没有外科手术技术托底，轻易不敢尝试。但是我们不一样啊，我们有精湛的胰腺外科技术做后盾，不怕这些困难啊，既然胰腺肿瘤采用热消融技术面临很大的困难，那换个思路，采用冷消融技术，相对就安全得多，值得尝试。

钱教授经过细致的研究，审慎的思考，周密的评估，了解到冷冻消融相对热消融而言，具有较高的安全性。初步决定将氩氦刀冷冻消融这一技术引入到胰腺外科临床实践。光有决心还不够，怎样实施更加重要。一要避免太大的手术创伤，二要保证确切的疗效，三还要考虑患者的经济负担，这些问题一个个深究起来，都是临床迫切需要研究的课题。思考再思考，学习再学习，实践再实践，钱教授终于创建了一套新的用于进展期胰腺肿瘤的外科手术联合冷冻消融的治疗体系。

既然50%的患者在确诊时就已经是进展期肿瘤，需要手术探查后再定具体的治疗方案，那么我们为什么不把氩氦刀提前准备好，一旦确认无法行根治性切除手术时，就在术中把冷冻消融工作给做了呢？探查确定无法根治切除的患者，本就有可能需要做姑息性胃肠吻合或者胆肠吻合手术，在这个过程中，胰腺周围的解剖分离工作已经基本全部完成，肿瘤就暴露在眼前，甚至可以直接看到摸到，在直视下穿刺置入氩氦刀，可以避免经体表穿刺的盲目性，即便有出血或胰瘘也可以直接缝扎处理，碰到部分无法直视穿刺的患者，还可以借助术中超声引导这个方法，确保穿刺准确到位。在整个冷冻治疗过程中，既不增加手术的痛苦，也没有经皮盲穿的风险，B超引导能够确保布针准确适宜，还能实时监测冷冻冰球的覆盖范围确保疗效。

有了理论基础和周密的准备，氩氦刀冷冻消融治疗进展期胰腺癌的技术得以迅速推广开来，多名原本失去希望的患者经过评估重新获得了一线机会，实践证明效果良好，在社会上引起较大的反响。南京电视台等新闻媒体多次专题报道，网络的传播使远在千里之外的患者也慕名而来，接受治疗，取得满意的结果。中央电视台CCTV-1《人口》栏目再次以“致命的胃痛”为题专题报道了这一技术。盛赞氩氦刀是冰冷锋利的刀，但掌握这把刀的人，拥有的，是一颗温暖柔软的心。

自行研制的医疗仪器

整合，强强联合展神威

氩氦刀牛刀小试，取得成功，钱教授感触颇深。现代医学的发展，科技的进步，使得各项新技术层出不穷，并渐次应用于临床。外科医生的技术固然重要，但单靠一把手术刀闯天下的时代终究会过去，外科医生应该学会跨界和整合，不能再拘泥于一把柳叶刀了。

2015年，第十五届全国胰腺疾病学术研讨会上，赵玉沛院士就讲，我们以往叫胰腺外科研讨会，现在叫胰腺疾病研讨会，目的就是要引起医学界所有同仁的注意，跨界时刻都在发生，整合必将无处不在。外科医生必须要适应这种变化。

深受这一理念的启迪，钱祝银教授带领的团队把目光从单纯的手术技术、并发症处理扩展到围手术期管理，肿瘤综合治疗等方面。器官功能保留的外科技术，器官功能支持技术在胰腺中心发挥出越来越重要的作用。

光自己发展得好还不够，从业这么多年，钱教授深感优质的医疗资源必将永远是短缺的，而群众的医疗需求还一直在增加。要解决这一尖锐的矛盾，必须要有人承担起培养后起之秀的重任。在教学医院供职，光有临床工作异彩纷呈远远不够，还必须要发挥教学的职能，把氩氦刀这样的先进技术教给更多的人。

医学是与人打交道的学问，始终要以人为本，钱教授说。我们要牢记，医学技术再先进，再复杂，始终也还是要为人服务。我们挑战自己，把内科和外科、手术和介入整合起来，是对我们自身能力的提升。但是，光依靠我们一个或者几个人能力出众，是完全不够的。如果能够把从事胰腺疾病诊疗工作的所有专科的专家联合起来，让不同的专科的精英发生思维的碰撞，进行交流切磋，必然会有更多更好的点子诞生，让病人最终获益。

为了惠及更多患者，促进进展期胰腺癌综合治疗技术的普及，钱教授联系中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会的主任委员，中国医学科学院肿瘤医院王成锋教授，筹划牵头成立江苏培训基地，吸纳全省各地的学界精英，开展规范化、标准化的腹部肿瘤诊治技术培训工作，促进同行间的交流，推动学科的发展。今年11月，即将召开成立大会。目前，正在进行紧张有序的会议筹备工作。