丁学兵，龚永生，成 刚，吴献华，严卫亚，王长兴，周 益

·调查研究·

专科门诊和多学科综合治疗门诊肺结节患者就诊特点的调查研究

丁学兵，龚永生*，成 刚，吴献华，严卫亚，王长兴，周 益

目的调查并分析综合医院专科门诊和多学科综合治疗(MDT)门诊肺结节患者的就诊特点。方法选取2016年7月—2017年4月就诊于南京医科大学附属苏州医院符合纳入标准的肺结节患者114例进行调查，将就诊于本院心胸外科、呼吸内科及肿瘤科门诊的患者记为专科组(n=73)，就诊于MDT门诊的患者记为MDT组(n=41)。对每位确诊的患者进行访谈(约30 min)，主要记录内容包括首诊科室、性别、首发年龄、文化程度、居住地、首诊时间(指患者自发病到就诊的时间)、家庭人均月收入、婚姻状况、既往史(肺部疾病)、就诊首要目的、对肺结节的理解程度(包含对所患疾病的理解、对相关检查的理解、对诊断的接受情况、对治疗方案的理解)、对此次就诊过程满意度。结果114例患者均完成调查，全部进入结果分析。专科组患者各专科门诊就诊满意度间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在首发年龄、文化程度、居住地、首诊时间、家庭人均月收入、婚姻状况、既往史、就诊首要目的、对肺结节的理解程度、对此次就诊过程满意度上差异有统计学意义(P<0.05)；但在性别上差异无统计学意义(P>0.05)。结论MDT组肺结节患者较专科组患者年龄偏大、多伴有肺部疾病，对此次就诊过程满意度较好，建议肺结节患者尽可能在MDT门诊就诊，而专科组患者对肺结节认识有限，需要加大宣传力度。

肺结节；多学科联合门诊；门诊部，医院

随着现代医疗科技的不断发展和人们文化水平及经济水平的不断提高，患者的就诊意识也不断提高。尤其现在人们对健康管理意识不断提高，体检人数逐渐增多，发现肺结节的概率也越来越高。由于目前无论通过哪种诊断方法均不能准确判断肺结节的良恶性，需要根据医师掌握的知识并结合多种临床检查资料才能判断其良恶性[1]。而且肺结节患者可以就诊于很多科室，但由于专科医生对肺结节的专业知识了解程度参差不齐，造成许多患者反复就诊于专科，造成资金及医疗资源的浪费。那么哪些因素影响了肺结节患者选择首诊门诊呢？为此，本研究回顾性调查了2016年7月—2017年4月苏州市立医院不同门诊肺结节患者的就诊特点，旨在为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月—2017年4月就诊于苏州市立医院符合纳入标准的肺结节患者114例进行调查，将就诊于本院心胸外科、呼吸内科及肿瘤科门诊的患者记为专科组(n=73)，就诊于多学科综合治疗(MDT)门诊的患者记为MDT组(n=41)。纳入标准：(1)符合肺结节的诊断标准[2]；(2)首次就诊的患者；(3)年龄>18岁；(4)愿意接受调查者。剔除标准：(1)不能配合调查者；(2)就诊时医学资料不全者。

1.2 方法 对每位确诊的患者进行访谈，约30 min，主要记录内容包括首诊科室、性别、首发年龄、文化程度、居住地、首诊时间(指患者自发病到就诊的时间)、家庭人均月收入、婚姻状况、既往史(肺部疾病)、就诊首要目的、对肺结节的理解程度(包含对所患疾病的理解、对相关检查的理解、对诊断的接受情况、对治疗方案的理解)、对此次就诊过程满意度。其中对肺结节的理解程度分为5级，分别为非常理解、基本理解、一般或不确定、不太理解、不理解；对此次就诊过程满意度分为5级，分别为非常满意、基本满意、一般或不确定、不太满意、不满意。由医师进行提问，根据患者回答的内容进行记录并总结。

2 结果

2.1 一般调查情况 114例患者均完成调查，全部进入结果分析。

2.2 专科组患者各专科门诊就诊满意度比较 专科组患者各专科门诊就诊满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 专科组患者各专科门诊就诊满意度比较〔n(%)〕

Table1 Level of satisfaction with the visit between patients in the specialized treatment group by type of visited specialized doctors

科室例数非常满意基本满意一般或不确定不太满意不满意心胸外科272(7.4)8(29.7)10(37.0)6(22.2)1(3.7)呼吸科251(4.0)7(28.0)9(36.0)7(28.0)1(4.0)肿瘤科211(4.8)6(28.6)7(33.2)6(28.6)1(4.8)χ2值0.635P值0.999

2.3 两组患者一般资料比较 两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MDT组患者首发年龄、文化程度、居住地、首诊时间、家庭人均月收入、婚姻状况、既往史比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 两组患者就诊首要目的比较 两组患者就诊首要目的比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中专科组患者就诊首要目的以确诊是否是环境污染导致为主，MDT组患者就诊首要目的以确诊是否是肺癌为主，详见表3。

2.5 两组患者就诊时心理倾向的第一治疗方式比较 两组患者就诊时心理倾向的第一治疗方式比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中专科组患者就诊时心理倾向的第一治疗方式以服药为主，MDT组患者就诊时心理倾向的第一治疗方式以手术为主，详见表4。

2.6 两组患者对肺结节的理解程度比较 两组患者对肺结节的理解程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中专科组患者对肺结节的理解程度以一般或不确定为主，MDT组患者对肺结节的理解程度以基本理解为主，详见表5。

2.7 两组患者对此次就诊过程满意度比较 两组患者对此次就诊过程满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中专科组患者对对此次就诊过程满意度以一般或不确定为主，MDT组患者对此次就诊过程满意度以基本满意为主，详见表6。

表2 两组患者一般资料比较

注：a为t值；MDT=多学科综合治疗

表3 两组患者就诊首要目的比较〔n(%)〕

Table3 Primary purpose of visit of the specialized treatment group and MDT treatment group

组别例数确诊是否是环境污染导致确诊是否是吸烟导致确诊是否是不良饮食导致确诊是否是基础疾病导致确诊是否是肺癌专科组7324(32.9)22(30.1)6(8.2)10(13.7)11(15.1)MDT组416(14.6)7(17.1)5(12.2)5(12.2)18(43.9)χ2值14.137P值0.007

表4 两组患者就诊时心理倾向的第一治疗方式比较〔n(%)〕

Table4 Preferred treatment of the specialized treatment group and MDT treatment group during the visit

组别例数服药手术随访专科组7337(50.7)20(27.4)16(21.9)MDT组4114(34.2)21(51.2)6(14.6)χ2值6.776P值0.033

表5 两组患者对肺结节的理解程度比较〔n(%)〕

Table5 Awareness level of pulmonary nodules in the specialized treatment group and MDT treatment group during the visit

组别例数非常理解基本理解一般或不确定不太理解不理解专科组735(6.8)21(28.8)24(32.9)18(24.7)5(6.8)MDT组419(21.9)16(39.0)7(17.1)5(12.2)4(9.8)χ2值10.440P值0.034

3 讨论

肺结节是一类患病率较高且较常见的肺部疾病，其是指病变为圆形或类圆形，边界清晰，影像学检查示密度增高，直径不超过3 cm，病变周围被含气肺组织包绕，并且不伴有肺门增大、肺不张或胸腔积液。肺结节有良、恶性之分，良性肺结节多见于炎性假瘤和结核球；恶性肺结节多见于肺癌，其次为转移瘤[3]。肺结节多为良性病变，但30%～40%为恶性病变[4]。肺结节是肺癌的常见影像学表现之一，肺癌在所有恶性肿瘤的病死率中居首位[5]。如早期发现恶性肺结节，手术切除后5年存活率高于60%，在诊断不明确的情况下手术，约有一半是良性肺结节[6]。失去手术机会的恶性肺结节患者5年生存率明显降低[7-8]。肺结节良恶性判断成为困扰临床工作的一大难题[9]。尽管随着现代影像学技术、病理学的飞速发展，肺结节的早期诊断正确率有了明显提高，但仍有很多肺结节患者不能早期得到正确诊治。因此，早期正确的门诊诊断是决定采取何种处理策略的关键[10]。

表6 两组患者对此次就诊过程满意度比较〔n(%)〕

Table6 Level of satisfaction with the visit in the specialized treatment group and MDT treatment group

组别例数非常理解基本理解一般或不确定不太理解不理解专科组734(5.5)21(28.8)26(35.6)18(24.6)4(5.5)MDT组4110(24.4)16(39.0)6(14.6)5(12.2)4(9.8)χ2值15.319P值0.004

大部分肺结节患者首诊选择专科门诊，但随机性较大。本研究结果显示，专科组患者选择心胸外科、呼吸内科、肿瘤科门诊就诊的满意度并无明显差异。两组患者一般资料比较结果显示，MDT组患者首发年龄、文化程度、居住地、首诊时间、家庭人均月收入、婚姻状况、既往史间有差异。进一步说明影响肺结节患者选择就诊门诊的因素可能与年龄、经济情况等有关，同时也说明如果进一步推广MDT门诊，需充分考虑经济原因。

本研究患者的来院就诊首要目的资料比较显示，43.9%的MDT组患者就诊首要目的是确诊是否为肺癌，而专科组32.9%和30.1%的患者就诊首要目的是确诊是否为工作环境污染和吸烟导致。专科组患者多为目前正在工作的中年患者，多考虑为吸烟或工作场所环境污染等所致疾病。患者就诊时心理倾向的第一治疗方式说明，专科组患者是想通过药物等改变这些不良的致病原因，而轻视了肺结节可能为肺部恶性肿瘤及早手术的重要性。所以，有必要加强肺结节的宣传，提高人们对肺结节的认识，及早发现恶性肺结节，及时治疗，减少不必要的痛苦和负担。

目前许多科室均接诊肺结节患者，而且不同医师看病的角度、专业知识等参差不齐，给出的治疗方案不同，患者将面临不同的治疗选择，其实，各专科医师也面临着同样的困惑，对患者治疗决策的选择经常难以权衡。传统模式下，常由患者来做出这些决策，而就肺结节这类疾病，患者难以做出合理决策。这时MDT团队就起到至关重要的作用，MDT诊疗模式是把具有各专业知识、技能和经验的专家聚集在一起，以患者为中心，确保为患者提供高质量的诊断、循证医学决策和最佳的治疗[11]。本研究资料中也显示：约60.0%的MDT组患者对肺结节理解较好，明显高于专科组患者。这也说明了MDT专家基于其广博的专业知识，对影响患者诊治的各因素进行资源整合，制定出适合患者病情的治疗方案，即使患者文化程度相对较低也能充分理解疾病，取得了较好的依从性，从而实现了真正的个体化治疗。

根据肺结节疾病的临床特点，对普通人群和综合性医院门诊医师进行专题宣传教育，从而提高患者对肺结节的认识和就诊率，提高综合医院医生对肺结节疾病的转诊率和正确治疗率，打破学科壁垒，建立以肺结节分科的新体系，即MDT的理念。依据循证医学的最佳证据，多学科协同诊治，将各种有效资源进行科学整合，制订最佳治疗方案，使肺结节患者最大限度地获益。这样对患者来讲不仅可以降低经济负担，也可以减少精神痛苦，避免延误最佳治疗时机。本研究不足之处为，由于本研究对象为本院的门诊患者，且部分资料是回顾性的，加上时间短，样本量少，所得结果可能不够确切。

作者贡献：丁学兵进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；成刚、吴献华、严卫亚、王长兴及周益进行课题实施、资料收集；龚永生负责本文质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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CharacteristicsofPulmonaryNodulesOutpatientsReceivingTreatmentinSpecializedClinicVersusMulti-disciplinaryTeamClinic

DINGXue-bing，GONGYong-sheng*,CHENGGang，WUXian-hua，YANWei-ya，WANGChang-xing，ZHOUYi

DepartmentofCardiothoracicSurgery,SuzhouHospital,NanjingMedicalUniversity,Suzhou215000,China

*Correspondingauthor:GONGYong-sheng,Chiefphysician;E-mail：gongshuishengone@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of pulmonary nodules outpatients receiving treatment in specialized clinic versus multi-disciplinary team(MTD) clinic.MethodsThe enrolled participants were 114 cases of pulmonary nodules who

treatment in Suzhou Hospital,Nanjing Medical University from July 2016 to April 2017,including 73 cases from Thoracic Surgery Clinic,Respiratory Clinic,and Oncology Clinic(specialized treatment group),and 41 cases from MDT Clinic(MDT treatment group).Through a 30-min interview,we collected the following data of each of them:first visited clinic,sex,age of first onset of pulmonary nodules,educational attainment,residence,lag time between onset of pulmonary nodules and first visit(period from the onset of pulmonary nodules to the first visit),household monthly income per person,marital status,medical history(lung diseases),primary purpose of visit,awareness level of pulmonary nodules(awareness level of one′s own disease,accessory examinations and treatment regimen,acceptance of diagnosis ),level of satisfaction with the visit.ResultsAll the 114 patients completed the study.The level of satisfaction with the visit did not differ significantly between the patients in the specialized treatment group by type of visited specialized doctors(P>0.05).The specialized treatment group and MDT treatment group had significant differences in terms of the distribution of age of first onset of pulmonary nodules,educational attainment,residence,lag time between onset of pulmonary nodules and first visit,household monthly income per person,marital status,medical history(lung diseases),primary purpose of visit,awareness level of pulmonary nodules and level of satisfaction with the visit(P<0.05).However,no significant difference was identified in sex distribution between the specialized treatment group and MDT treatment group(P>0.05).ConclusionCompared with the pulmonary nodules patients receiving specialized treatment,those receiving MDT treatment were older,and they had higher level of satisfaction with the visit.Moreover,they were more likely to have pulmonary diseases.In view of this,pulmonary nodules patients are suggested to receive the treatment delivered by MTD clinic.Furthermore,the education related to pulmonary nodules should be intensified in those receiving specialized treatment because of their poor understanding of pulmonary nodules.

Pulmonary nodule;MDT(multi-disciplinary team) clinic;Outpatient clinics,hospital

215000江苏省苏州市，南京医科大学附属苏州医院心胸外科

*通信作者：龚永生，主任医师；E-mail：gongshuishengone@aliyun.com

R 521.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.203

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2017-05-29；

2017-10-31)

毛亚敏)