汤晟

摘 要 目的：探讨上消化道溃疡穿孔患者应用开腹及腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的临床效果，分析两种手术术式的临床应用价值。方法：选取上消化道溃疡穿孔且限期手术患者77例，根据随机原则分成开腹组（n=33）和腹腔镜组（n=44）。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及排气量、术后并发症及疼痛情况。结果：腹腔镜组患者手术时间及术后排气时间短于开腹组患者，术中出血量、术后1～4 d引流量少于开腹组，术后VAS评分、术后并发症总发生率低于开腹组（P<0.05）。结论：上消化道溃疡穿孔患者应用腹腔镜修补术相较于开腹修补术具有手术时间短、术后康复快且对机体创伤小等优点。

关键词 上消化道溃疡穿孔 开腹手术 腹腔镜手术 上消化道溃疡穿孔修补术

中图分类号：R656.62 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2018）23-0079-04

Comparison of the clinical effect of laparotomy and laparoscopy in the repair of upper gastrointestinal ulcer perforation

TANG Cheng*

（Department of Surgery， the Peoples Hospital of Nanfeng County， Jiangxi Ganzhou 341000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of laparotomy and laparoscopy in the repair of gastrointestinal ulcer perforation and analyze the clinical value of the two surgical methods. Methods： Seventy-seven patients with upper gastrointestinal ulcer perforation who underwent limited operation were randomly divided into a laparotomy group （n=33） and a laparoscopic group （n=44）. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage and exhaust volume， postoperative complications and pain were observed. Results： The operation time and exhaust time were shorter， the volume of intraoperative bleeding and drainage at 1-4 days after operation were less and the VAS scores and the total incidence of complications after operation were lower in the laparoscopic group than the laparotomy group （P<0.05）. Conclusion： Compared with laparotomy， laparoscopic repair for perforated upper gastrointestinal ulcer has the advantages of shorter operation time， faster recovery and smaller trauma to the body.

KEY WORDS upper gastrointestinal ulcer perforation； laparotomy； laparoscopic surgery； repair of upper gastrointestinal ulcer perforation

消化道潰疡是最常见的胃肠道疾病之一，上消化道溃疡穿孔是上消化道溃疡一种最为严重的并发症。近年来，随着人们物质条件和饮食结构的改变、生活节奏加快以及滥用抗凝血药物等，导致上消化道溃疡穿孔的发病率逐渐升高，其中胃溃疡穿孔和十二指肠球部穿孔最为常见[1]。因上消化道溃疡穿孔发病急、病情重等特点，若未能及时给予有效的治疗，可危及患者生命。目前对溃疡性穿孔的治疗手段主要以手术为主，开腹和腹腔镜穿孔修补术是临床上较为常有的手术术式[2]。本研究对比分析了我院收治的上消化道溃疡穿孔患者应用开腹和腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2018年3月我院收治的上消化道溃疡穿孔且限期手术患者77例作为研究对象。纳入标准：①患者入院时有上腹部灼感或疼痛等消化道临床表现，查体时可见腹部肌肉紧张，压腹时有压痛感、反跳痛，肠鸣音减弱；②腹腔B超检查时可见不同程度的积液或站立位X射线检查时可见膈下有游离气体；③本研究已上报医院伦理委员会审核并批准；④患者及家属在知情情况下自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：有腹部手术病史者；合并大出血、溃疡癌变或幽门梗阻者；术中行探查术后决定对胃行部分切除术者。根据患者入院顺序及随机原则分成腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组44例，其中男26例，女18例；年龄22～75岁，平均（43.59±11.53）岁；穿孔部分：29例胃窦部前壁穿孔，5例后壁穿孔，10例十二指肠球部穿孔。开腹组33例，其中男18例，女15例；年龄22～75岁，平均（42.62±10.72）岁；穿孔部分：21例胃窦部前壁穿孔，4例后壁穿孔，8例十二指肠球部穿孔。两组患者性别、年龄及穿孔部分等一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前准备：术前12 h禁食，8 h禁饮，对肠胃进行减压，留置尿管，气管插管后给予静脉滴注麻醉药物，行全身麻醉。

腹腔镜组：在患者脐下缘取一切口，将气囊植入并泵入二氧化碳，建立气腹，气腹压维持在12～14 mmHg。将套管植入切口后，腹腔镜经套管对腹腔进行探查，明确腹腔内疾病及穿孔位置，同时根据病情指导操作孔选取位置。应用吸引器抽吸清除腹腔积液，随后横向缝合穿孔边缘，在缝合伤口出覆盖大网膜并固定。腹腔应用生理盐水进行冲洗并吸出，直至吸出冲洗液为澄清为止，放置引流管，撤去气腹，缝合切口。

开腹组：取患者仰卧位，于腹正中处取一长度约为7 cm的切口，逐层打开腹腔，在直视下截取少量组织进行病理检查，采用4号线缝合溃疡穿孔。随后进行腹腔冲洗，缝合腹腔。术后两组均给予营养支持、抗感染及护胃等治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后引流量、术后并发症发生情况。同时分析患者术前后疼痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术前后疼痛程度，0分为无痛，3分以下为轻微疼痛，患者可以忍受；4～6分患者疼痛并影响其睡眠，患者尚可忍受；7～10分痛感强烈，难以忍受。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理分析，定量资料以均数±标准差表示，采用t检验；定性资料以百分比表示，采用χ2检验；采用单因素方差分析组间差异，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后排气时间

腹腔镜组患者手术时间及术后排气时间均较开腹组患者短，而术中出血量较开腹组少，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 术后引流量

两组患者术后1～4 d引流量呈逐渐减少，且腹腔镜组患者术后1～4 d引流量均较开腹组少，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 疼痛情况

术前两组患者VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组患者VAS评分均较术前低，且腹腔镜组患者VAS评分低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.4 术后并发症情况

腹腔镜组患者术后并发症总发生率显著低于开腹组（4.55% vs 24.24%），差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后切口感染相比，组间差异具有统计学意义（P<0.05），其他并发症发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

3 讨论

上消化道溃疡穿孔是外科常见的一种急腹症，导致溃疡穿孔的主要原因为滥用非甾体类抗炎药物及幽门螺旋杆菌感染，同时生活习惯及饮食结构的改变均可诱发溃疡穿孔的发生[3-4]。十二指肠球部溃疡为上消化道溃疡中较为常见，且好发于青年人群，同时老年上消化道溃疡发病率亦呈逐年升高趋势[5]。慢性溃疡是消化道溃疡穿孔的病理基础，其在受到刺激的情况下可转为活动期病变，对胃黏膜进行侵蚀，损伤肌层甚至浆膜层，最终导致穿孔。上消化道溃疡一旦穿孔，其内容物可进入腹腔，极易导致腹膜炎[6]。及时发现上消化道溃疡穿孔并积极治疗溃疡穿孔具有重要意义。

开腹修补术需要打开腹腔，暴露腔内器官，同时开腹手术对机体创伤大，不利于术后康复的缺点，而腹腔镜修补术对机体创伤小，无需打开腹腔且可在显示器上清晰显示术野，同時术后创口康复快，且并发症较少，故而腹腔镜修补术逐渐代谢开腹手术[7]。

本研究结果显示，腹腔镜组患者手术时间及术后排气时间均较开腹组患者短，而术中出血量较开腹组少，可见腹腔镜修补术的效果优于开腹修补术，腹腔镜组通过腹腔镜显示器直视病灶，并进行缝合修补，而开腹修补术需要打开腹腔，并寻找溃疡穿孔部分，故而所需时间较长，同时在需要病灶部位时需要牵动脏器，从而影响患者术后胃肠功能的恢复。此外开腹修补术术中出血量对于腹腔镜修补术，可能是术中对溃疡穿孔周边组织中的血管造成损伤所致。上消化道溃疡穿孔存在腹腔疼痛，两种手术术式均可解除此病灶所带来的病痛，但腹腔镜修补术组患者术后VAS评分低于开腹修补术组患者，可能是开腹修补术对机体创伤较大所致。腹腔镜修补术组患者术后1～4 d引流量均较开腹修补术组少，可能是腹腔镜修补术过程对腔内脏器或组织损伤较少，创口渗出液较少，而开腹修补术对机体创伤较大，且手术过程中需牵动脏器，故而其渗出液较多，从而引流液较多，随着时间的推移，机体渗出液减少，引流量也随之降低。腹腔镜组患者术后并发症总发生率明显低于开腹组，术后切口感染发生率低于开腹组，而其他并发生症发生率无显著性差异。可见腹腔镜修补术能有效降低患者术后并发症的发生率，尤其是切口感染的发生率，可能是腹腔镜修补术切口较小，同时手术时间短，暴露于空间的时间短，故而切口感染的几率较小。

综上所述，上消化道溃疡穿孔患者应用腹腔镜修补术相较于开腹修补术具有手术时间短、术后康复快且对机体创伤小等优点。

参考文献

[1] Kamani F， Moghimi M， Marashi SA， et al. Perforated peptic ulcer disease： mid-term outcome among Iranian population[J]. Turk J Gastroenterol， 2010， 21（2）： 125-128.

[2] 范永胜， 吴春梅. 腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术58例临床疗效观察[J]. 中国实用医药， 2014， 9（29）： 127-128.

[3] 张武传， 陈廷虎， 吴德顺. 胃十二指肠消化性溃疡并穿孔手术治疗的临床分析[J]. 中国医药指南， 2013， 11（12）： 544-545.

[4] 闫峥峥， 王晋喜， 柴嘉穗， 等. 腹腔镜在消化性溃疡穿孔手术中的应用[J]. 中国药物与临床， 2018， 18（4）： 555-556.

[5] Zhang L， Cao CG. Effect of automatic image realignment on visuomotor coordination in simulated laparoscopic surgery[J]. Appl Ergon， 2012， 43（6）： 993-1001.

[6] 李君豪. 中老年患者行腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术与开腹手术疗效比较[J]. 中国老年学杂志， 2012， 32（18）： 4058-4059.

[7] 呼振波. 腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术临床应用分析[J]. 中国实用医药， 2014， 9（24）： 61-62.