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致命误解

2018-01-08陆译

劳动保护 2017年8期
关键词:塞斯塔台调查员

文/陆译

致命误解

文/陆译

1972年9月25日,圣地亚哥上空两架飞机相撞,造成144人死亡,可这场美国历史上最大的空难竟是由一个字的误解引起的……

撞机起火坠落中的182号航班

撞机瞬间

1972年9月25日,圣地亚哥上空,太平洋西南航空公司的一架波音727飞机与一架塞斯纳小型飞机相撞。事故造成144人罹难,地面9人受伤,圣地亚哥成为美国历史上最大空难事故的现场。

事故经过

1972年9月25日清晨,太平洋西南航空公司182号航班,搭载128名乘客,沿着加利福尼亚海岸往南飞行,从萨克拉曼多飞往圣地亚哥。机长和副驾驶均是颇有经验的飞行员,当天由副驾驶负责操控。

圣地亚哥林德伯格机场是北美最繁忙的单跑道机场。附近的其他几个机场也挤满了商业航班、军用飞机以及私人飞机。林德伯格机场周围的领空非常繁忙,一天有600架次的飞机进进出出。在圣地亚哥林德伯格机场降落是一种挑战,因为机场离市中心很近,四周又有很多障碍物,且地势骤降,飞行员们总是异常谨慎。

太平洋西南航空182号航班必须避开其他飞机,飞跃城市上空,等待在林德伯格机场的27号跑道降落。靠近机场时,机组人员在驾驶舱内放松说笑着。

182号航班在林德伯格机场的进场过程由位于机场以北15千米的一个进场管制单位管制。进场空管员在发现182号航班前方12点钟方向5千米外有一架塞纳斯后,立即通知了航班机组人员相关情况,航班也确认他们能够看到塞纳斯。进场空管员要求航班保持目视间距,并联络林德伯格塔台。目视间距代表驾驶员已确认看到另一架飞机,一旦驾驶员开始进行目视进场,他就有责任要和那架飞机保持距离。

进场时,太平洋西南航空182号航班转向左方,以便与跑道保持平行,准备在收到许可后转向并降落。此时,飞机距离跑道仅有8千米。机场塔台的一名空管员接过了引导飞机降落的任务。林德伯格机场只有一条跑道,而且每架飞机的飞行速度不同,所以需要塔台空管员来调控间隔。塔台空管员通知了航班与12点钟方向1.5千米外的塞斯纳有飞行冲突,随后发出了降落许可。

上午9点,182号航班放下起落架准备降落。突然间,这架波音727和塞斯纳相撞了。飞机冲向地面,坠毁在圣地亚哥一个居民区,一时间火光冲天,几千人都看到了火焰和浓烟形成的巨大蘑菇云。事故现场一片惨状,乘客座椅跌落在房屋周围,机身残骸撒得到处都是,失事现场甚至找不到一具完整的尸体。

空难最终造成144人罹难,包括7名地面人员,成为美国历史上最惨重的空难。

事故调查

坠机两小时后,美国运输安全委员会紧急派出的调查员赶到现场。

调查员必须从一大堆残缺不全的金属残骸中,找到两架飞机的撞击点,他们将两架飞机的残骸运到机棚,进行重建。调查员采访了很多目击证人,但采访结果令人失望,没有人看到事故发生的整个过程,人们只看到了飞机相撞后的情形。

调查员调查了塞斯纳出事当天的记录。这架塞斯纳属于一家飞行培训学校,事发时,一名飞行学员正在上课。当天,飞行指导员坐在右边,飞行学员正在学习仪表飞行,练习如何仅靠仪器降落。

飞机坠毁处一片狼藉的居民区

调查至此,当地媒体草草下了“塞斯纳闯入客机降落航道”的结论。很多人认为,这起事故是由塞斯纳造成的,因为驾驶塞斯纳的是一名飞行学员。公众和媒体先入为主地认为,客机应该具有起降机场的优先权,可事实上机场实行的是先来后到的原则。

不过,当182号航班沿着指定的下滑道准备降落时,为什么塞斯纳会出现在它的航道上呢?

调查员在失事现场找到了飞机的黑匣子,他们将黑匣子送往华盛顿进行驾驶舱语音记录和飞行数据记录分析。与此同时,调查员询问了引导飞机降落的两位空管员。

进场空管员清楚地记得两架飞机的计划航线,但是不确定他们的实际飞行路线,因为进场雷达并无记录。飞机的实际飞行路线要经过复杂的计算才能知晓,但从空管员和两架飞机的通话记录来看,双方驾驶员都很清楚对方所处的位置。既然两架飞机的驾驶员都已经知道彼此的存在,为什么还会相撞呢?尤其是机场管制单位一个月前还装设了新雷达设备,该防撞预警系统会提醒空管员有两架飞机即将发生撞击,以避免此类事故发生。调查员就此问题询问了进场空管员。空管员表示,警报响起的时候,他联系过两架飞机,182确认已看到塞斯纳,进入目视飞行阶段。进场空管员一般不会和目视飞行中的驾驶员联系,警报再次响起时,他向上级汇报了警报的事,但因为他们经常收到假警报,上级决定不理会警报。出于礼貌,进场空管员还是联系了塞斯纳,重复了之前的冲突信息。但是,就在那一刹那,两架飞机相撞了!

调查员又对塔台空管员进行了调查询问,试图查明他没有警告两架飞机的原因。结果他们发现,塔台空管员用来监控空中交通的雷达过于简陋,当时塔台并没有重视防撞预警系统。从塔台的录音记录来看,当塔台空管员发现两架飞机相距不到1.5千米时,他呼叫了182,发出警告。

塔台空管员:“182,12点钟方向1.5公里外,有一架塞斯纳。”

机长:“它好像正从右方经过。”

塔台空管员:“好的。”

机长说了一句“它正从右方经过”,这说明,他认为自己依然保持目视间距。

调查员计算出了两架飞机的实际雷达路径,发现182从后面撞上了塞斯纳,塞斯纳从未从182的右方经过,它一直在182的前面。雷达路径还显示了一个重要的细节:就在相撞前,塞斯纳向右转入了182的航路!

从两架飞机的飞行轨迹来看,如果塞斯纳不偏离航道,两架飞机就不会相撞。为了调查塞斯纳改变航向的原因,调查员在仔细研究了塞斯纳的训练飞行日志后,得出了大致的原因:当时飞行学员带着训练用面罩。训练用面罩是仪表飞行训练的重要装备,飞行员在进行仪表飞行训练时,必须挡住外面的景致,学会只依靠仪表飞行。当时塔台空管员要求塞斯纳保持的航向为070,驾驶员要迅速查看仪表,以保持航向,但因为飞行学员还不会足够快地查看仪表,有时候会导致飞机偏离既定的航向。

但这却无法解释182上经验丰富的机组人员没有看到正前方的塞斯纳的原因。毋庸置疑的是,从182号航班机组人员确认他们看到塞斯纳的那一刻起,避让塞斯纳保持间距就是他们的责任。

戴着训练用面罩练习仪表飞行的飞行员

调查员反复收听驾驶舱语音记录,研究182机组人员的最后对话。最终他们将注意力集中在相撞前35秒的对话录音上。

副驾驶:“飞机冲突解除了吗?”

随机工程师:“应该是。”

机长:“我猜是,我希望是,顺风转弯前,我看到它在1点钟方向。现在可能在后边了。”

182号航空的机组人员不仅没有看到塞斯纳,还自认为已经超过它了。调查员猜测,是否是由于水平飞行时,波音727略微上扬的机头挡住了机组人员的视线,让他们没有看到塞斯纳。

调查组进行了试验,以确定182机组人员透过挡风玻璃看到塞斯纳的时间有多长。他们首先依照座椅参考点(只要把视线对齐挡风玻璃中轴上的参考小球,每次看出去的必是相同的高度)调整了驾驶员座位,以获得最佳视野。在确定了驾驶员的视线位置后,摄影师用一种特殊的摄像机拍摄出了每位驾驶员看到的全景图像。结果令人震惊,182机组人员能看到塞斯纳的时间长达170秒!

调查员试图从目击者的证词中寻找蛛丝马迹,他们发现,空中可能有东西误导了驾驶员。调查员搜集的220名目击者的证词中,有16名目击者都说他们在天上看到了另一架飞机。空管员却不记得附近还有第三架飞机。不过很多小飞机都未配备雷达收发机。没有这种机器便无法确认它们的方位。

调查员进一步研究了驾驶舱语音记录,寻找第三架飞机的线索。相撞前35秒,机组人员认为塞斯纳已经不在182的航道上了,但是塞斯纳“在1点钟方向”的说法引起了调查员的怀疑。从两架飞机的路线看,塞斯纳绝不会出现在那里。塞斯纳在他们的11点钟方向,机长所说的1点钟方向看到过的飞机很可能是第三架飞机。还有线索表明存在第三架飞机,副驾驶在降落前看到下方有架正在归航的飞机,那架飞机和被撞的塞斯纳的航向完全相反。尽管有16名目击者看到了第三架飞机,但究竟是什么飞机无法定论。调查组的结论是,那16名目击者并不能真正地确定,当时有另外一架飞机出现在事故现场附近。

调查陷入了僵局。可见度调查表明,182号航班的驾驶员能在长达170秒内看到塞斯纳,可是为什么他们没有看到?调查员再次研究了驾驶舱语音记录。

撞机前两分钟,机组人员从进场空管员处得知了塞斯纳的位置,但是并没有看到它,因为两架飞机几乎处在同一飞行高度且航向相同,人眼首先捕捉的是移动的物体,但是很长时间,驾驶员透过挡风玻璃看到的塞斯纳都是不动的。而此时,塞斯纳已经在窗外出现了将近80秒。调查员觉得机组人员因为聊天,有些分心了。

相撞前90秒,机组人员再次受到警告。

相撞前85秒,机组人员看到塞斯纳飞在他们前方。驾驶员随即收到指令:进行目视飞行,并联络林德伯格塔台。

驾驶员在进行其他操作时,必须盯紧塞斯纳,但准备降落过程中,机组人员要重新设置机翼上的前缘缝翼和襟翼,要放下起落架,要调整系统,这些必须同步进行,每个人都非常忙碌。在这个关键时刻,无人留意塞斯纳。当塔台空管员警告他们12点钟方向1.5千米外有一架塞斯纳时,机组人员并没有看到塞斯纳。然而在可见度调查试验中,塞斯纳就在与182号航班的挡风玻璃同高的高度上飞行!调查员通过研究发现,太平洋西南航空的许多飞行员只是依据个人的喜好而非参考点来调整座椅,他们往往会选择坐的低一点儿以便更清楚地看到仪表。根据新调好的座椅,调查员重新计算了塞斯纳在挡风玻璃上的位置,结果表明,机组人员看到塞斯纳的时间只有5~10秒!塞斯纳的飞行高度低于机头或挡风玻璃,驾驶员无法看到。 还有另一个问题也导致他们无法看到塞斯纳。由于地貌复杂的原因,塞斯纳在视线里就像“隐身”了一样!

撞击即将发生!而6名能够阻止这一灾难的人员却毫无察觉。塞斯纳的驾驶员看不到窗外,他右侧的训练员也没有留意到飞机偏航了。182上的机组人员看不到塞斯纳。而2名空管员都认为182能够看到并避开塞斯纳。

当机组人员看不到塞斯纳的时候,他们有责任将这一情况告诉空管员。调查员反复研究驾驶舱语音记录,在撞机前与塔台的对话中,机长提到:“它好像已从右方经过。”机长的意思是,他们并不能确认塞斯纳的位置,他们那一刻也并没有看到塞斯纳。机长确已说明了情况。塔台空管员本可以要求182或者塞斯纳改变航线,但他什么也没做。“它好像已从右方经过。”表明机长并不肯定,但塔台空管员却当成了判断句,并回到:“好的。”182觉得降落应该不成问题,于是继续进场。而塔台空管员也认为情况尚好,没有给出进一步的指示。

调查员想查明为什么空管员没有采取任何措施,他们对比了机长和塔台空管员通话的两个录音版本,结果有了惊人的发现!由于无线电干扰,塔台空管员听到的是“正经过”,而不是“已经过”!如果他听到的是“已从右方经过”,那么他会在雷达上发现机长搞错了。但是他听到的是“正经过”,这表明驾驶员仍能看到塞斯纳,并有责任保持间距。一个字,却引发了致命的误解!

事故后改进

1979年春天,调查组终于确认了182号航空空难的责任方。

运输委员会的空难事故报告明确地指出,182号航班的机组人员并没有看到塞斯纳小型飞机,以至于无法及时避开这场灾难性的事故。当182的机组人员看不到塞斯纳的时候,他们有责任告诉空管员。但是他们没有这么做。塞斯纳的驾驶员也有责任。他不该改变航道却没有通知塔台。两名空管员也受到指责。他们没有依照规章,向182机组人员告知塞斯纳的具体航向。

报告强烈建议,改进林德伯格机场的航空管制系统。

这起空难发生后,机场改变了程序。他们建立终端管制区域,严格限制能够通行的飞机类型和飞行高度,实行了很多加强安全的限制性条款。

182号航班事故之后还有一项新的改进。新规定做出了硬性要求,飞行高度低于3000米时,驾驶舱内对话受到管制,驾驶员只能就飞机的操作进行对话。而在太平洋西南航空182号航班发生空难的时候,这项规定还没有实施。

太平洋西南航空182号航班空难也促使联邦航空局研发新技术。空难发生3年后,也就是1981年,一种被称为空中防撞系统的安全装置进入研发阶段。现在所有客机上都安装了这一系统,它可以帮助驾驶员看到或听到正在发生的事情,了解附近飞机的情况。当其他飞机过于接近时,系统会警告驾驶员。

这些进步,让飞机的乘客更安全。

实习编辑 戴晓亚

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