郭雄飞 王小阵 陈 龙 邵雪珍 程 省 竺义亮 鲁齐林

骨盆骨折多由高能量损伤所致，且不稳定型骨盆骨折约占骨盆骨折的17%～30%[1-2]。对于不稳定型骨盆骨折，保守治疗常因卧床久和愈合差，造成患者生活质量低下。此外，骨折的畸形愈合容易引起腰骶部的慢性疼痛[3]。传统的切开复位内固定虽然能够满足治疗的需要，但具有创伤大、神经损伤及感染风险高等并发症。近年来微创技术成为临床医生治疗骨盆骨折的共同追求；空心螺钉内固定技术虽然具有微创的优势，但置钉风险较高，且辅助置钉的导航设备未能在临床推广，从而限制了微创空心螺钉内固定技术的开展。微创接骨板内固定(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)技术能够在微创的基础上达到有效固定，并且患者术后功能恢复良好[4-5]。笔者2014年3月至2016年12月采用MIPO技术治疗不稳定型骨盆骨折27例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2016年12月南阳市中心医院骨科收治的不稳定型(Tile B、C型)骨盆骨折且需行手术治疗的27例患者为研究对象，其中男性16例，女性11例；年龄22～61岁，平均(43.50±5.15)岁。致伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤9例，重物砸伤1例。按Tile骨盆骨折分型[6]：B1型3例，B2型6例，C1型11例，C2型5例，C3型2例。合并颅脑损伤3例，肋骨骨折5例，腰椎骨折3例，上肢骨折3例，下肢骨折7例，腹部损伤1例，尿道损伤1例，腰骶干损伤5例，失血性休克1例，耻骨联合分离5例，单侧耻骨上下支骨折13例，双侧耻骨上下支骨折9例。受伤至入院时间5～48 h,平均(11.20±3.41) h。入院至手术时间为5～13 d,平均(6.50±3.55) d。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准： 骨盆X线片及CT三维重建诊断为Tile B、C型骨盆骨折患者[6]。排除标准：①合并有严重心血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等基础疾病不能耐受手术的患者；②髂后上棘粉碎骨折者；③患有严重精神疾病者。

1.3 治疗方法 所有患者术前均行骨盆X线片及CT三维重建，明确骨折程度，对于患侧纵向移位明显者行股骨髁上牵引制动，牵引重量一般为8～10 kg，并持续至手术当天。对于存在血液循环不稳定的患者均先给予输血、输液等抗休克治疗，合并有腹部脏器损伤患者均行急诊探查及修复术。患者病情稳定后再实施骨盆手术。根据先固定骨盆前环，再固定后环的顺序进行手术，具体步骤如下：取仰卧位后进行全身麻醉于髂前上棘沿髂嵴向外侧作一切口，切口长3～4 cm,分离切口下组织至腹外斜肌腱膜，然后在耻骨联合上方作一横行切口，切口长4～5 cm,钝性分离腹直肌质耻骨，同时解剖分离男性精索(女性子宫圆韧带)并向上牵开；然后使用骨膜剥离子沿着骨膜下由髂骨内侧面钝性分离至耻骨联合处，创建骨膜下“隧道”，操作区可直视下进行骨折复位，注意保护骨折周围的血运。先将试模放置合适位置，选择长度合适的重建接骨钛板(普通型，辛迪思公司)进行塑形，然后经“隧道”下置入，两端暴露区分别拧入2～4枚长度合适的3.5 mm皮质骨螺钉(普通型，辛迪思公司)。如骨折处波及到耻骨联合，则可将钢板远端摆放到对侧耻骨上支，如双侧耻骨支骨折则行相同方式的双侧固定。最后C臂机下透视观察骨折复位、钢板及螺钉长度。

前环骨折固定完毕后，调整患者至俯卧位，以双侧髂后上棘为骨性标志作倒“八”字弧形切口，长3～5 cm，依次切开皮肤至骨膜，通过骨膜外剥离暴露骨折端与骶髂关节脱位处，对于术前存在腰骶干神经症状者，进行扩大骶孔处理，同时利用器械进行复位骨折或脱位，为了防止钢板防止髂后上棘时对皮肤造成挤压，在髂后上棘处凿除方形骨折块，使用骨膜剥离子在骶骨后创建皮下“隧道”，然后根据试模塑形重建钢板(普通型，辛迪思公司)，于双侧髂后上棘固定3～4枚长度合适的3.5 mm皮质骨螺钉(普通型，辛迪思公司)，螺钉以穿透对侧骨皮质为佳。再次C臂机透视骨折对位对线尚可、钢板摆放位置及螺钉长度合适，使用生理盐水稀释活力碘，并生理盐水冲洗手术切口，放置负压引流管，然后逐层缝合手术切开。

1.4 术后处理 常规使用抗菌药物(头孢替唑钠 1.2 g加入0.9% 250 mL生理盐水静脉滴注)预防感染，同时根据术后复查炎性指标决定用药时间；抗凝治疗(住院期间：低分子肝素钠注射液 2 500 IU皮下注射 1次/天。出院后：利伐沙班片 10 mg，口服，1次/天)8～35 d；术后负压引流(vacuum sealing drainage,VSD)量<50 mL时，拔除负压引流管并行术后复查骨盆X线片及CT三维重建，术后第3天指导患者进行双下肢肌肉等长收缩功能锻炼，出现下肢或手术区域麻木者，给予口服神经营养药物(甲钴胺片 0.5 mg，口服, 3次/天)对症治疗。嘱患者出院后1个月、2个月、3个月、6个月及12个月进行复查，根据复查情况指导患者功能锻炼及下地负重。

1.5 观察指标及疗效评定标准 观察并记录患者手术时间、术中出血量、术中透视时间及骨折复位质量，通过随访评定骨盆功能。根据患者术后摄骨盆X线片情况依据Matta评分标准[7]对骨折复位质量进行评定：骨折移位≤4 mm为优，移位4～10 mm为良，移位为10～20 mm为可，移位>20 mm为差。末次随访时采用Majeed评分标准[8]评定骨盆功能：优，85～100分；良，70～84分；可，55～69分；差，<55分。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

本组27例患者骨盆前环内固定平均时间为(55.65±10.50)min，术中平均出血量为(110.50±50.41)mL；骨盆后环内固定平均时间为(45.83±6.62)min，术中平均出血量为(135.50±45.10)mL；术中平均透视时间累计平均为(1.25±0.81)min。术后复查骨盆X线片及CT三维重建，复位质量：优17例，良7，可3例，差0例，优良率为88.94%；术后1例患者手术切口出现感染，经过2次清洗、VSD覆盖，1个月后痊愈，其余患者手术切口均I期愈合，且无内固定松动、断裂，神经损伤等并发症；5例出现腰骶干损伤患者，经术前牵引，术中后路扩孔减压松解后，4例患者神经症状消失，1例患者无明显改善，给予口服神经营养药物治疗1个月痊愈，术后5～12个月随访，27例患者骨折均获得骨性愈合，双下肢及骨盆功能恢复良好，末次随访时，骨盆功能：优22例，良5例，优良率为100.00%。

3 讨论

不稳定型骨盆骨折主要包括Tile B、C型，保守治疗往往恢复效果较差，甚至出现较高致死致残率，因此早期重建骨盆环的解剖结构至关重要[9]。MIPO能够在微创的基础上进行骨折端的固定，且能够扩大手术适应证。本次研究骨盆前环平均出血量为(110.50±50.41)mL，术中平均出血量为(135.50±45.10)mL，术中仅有1例患者出现手术切口感染，无1例医源性神经损伤。明显优于王鉴顺等[10]切开复位钢板内固定治疗不稳定型骨盆髋臼骨折，与莫挺挺等[11]的研究结果一致。由此可见，微创钢板内固定可显著降低术中出血量、手术切口感染及神经损伤率。

寻找一种创伤小、操作简捷及适应证更广泛的手术方式是临床医生面临的一大难题。随着生物性接骨术(biological osteosynthesis，BO)理念的提出，MIPO技术成为治疗骨盆环骨折的主流，其不仅能够提供足够的生物力学稳定性，而且重建接骨板作为弹性固定能够促进骨折断端的骨痂生长，进而使骨折早期愈合[12]。笔者通过查阅文献及回顾性分析病历资料总结出MIPO技术具有以下优势：①手术切口小，术中出血少降低了感染的风险；②最大限度地保留骨折断端的血供，有利于骨折愈合；③扩大了手术适应证，为螺钉内固定方式提供保障；④患者可早起进行功能锻炼，促进功能恢复；⑤降低了X线放射剂量，王小阵等[13]报道称在3D导航下经皮骶髂关节内固定治疗骨盆骨折，术后X线暴露时间平均为1.4 min。Zingmann等[14]的研究发现，传统X线透视下单枚螺钉平均透视时间为126 s。而本研究组中平均透视时间为(1.25±0.81)min，有效降低了X线暴露剂量。⑥便于内固定装置取出；不稳定型骨盆骨折既往采用大切口下钢板内固定，由于过多剥离骨折周围的软组织造成后期大量的瘢痕使内固定物取出十分困难，内固定被周围瘢痕包裹较深部位，解剖结构不规则，在取出时可能造成大出血或医源性损伤。但MIPO技术内植物放置表浅且两端固定，术中按原手术切口拧出螺钉即可将钢板抽出，损伤远小于初次手术。

综上所述，IPO技术在治疗不稳定型骨盆骨折上具有创伤小、并发症发生率低及固定牢靠等优势，临床可推广使用。