李子木，高海滨，姜 枫

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001； 2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）主要表现为局部有局限性的黏膜缺损，且深度要到达黏膜肌层，是以愈合后留有疤痕为特点的疾病。本病好发于胃和十二指肠，具有临床表现复杂、发病率高、容易反复发作等特征。PU属于传统医学的“胃脘痛”“吞酸”等范畴。古代医家大多认为胃脘痛是以后天之本的虚弱、肺脏的宣发与肃降失常为基础，导致水谷精微之清气不能上升、机体代谢的浊气不能下降，因而郁滞于中焦，造成经络、气血不通而痛［1-4］。小建中汤来源于医圣张机的《伤寒杂病论》，是治疗中焦虚寒，导致里急腹痛的代表方。《素问·脏气法时论》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”小建中汤中用一升味甘温的麦芽糖，以温中补虚；取桂枝三两，温经助阳，以升脾脏之阳气；重用味甘酸的芍药六两，滋养筋脉，缓急止痛；取生姜、大枣以调节机体的气血阴阳。本次研究通过广泛检索小建中汤治疗消化性溃疡的随机对照试验，采用Meta分析方法，系统地对其临床有效性作出评价，为小建中汤对消化性溃疡的疗效提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法

计算机检索 CNKI、VIP、CBM、Cochrane Library、万方数据库等，筛选国内外以小建中汤为治疗方案与西药（奥美拉唑、阿莫西林等）治疗方案比较的随机对照试验，并追溯其参考文献。检索时限截止2017年3月。中文检索词：小建中汤，消化性溃疡，随机对照试验，Meta分析。英文检索词：Xiaojianzhong Tang，peptic Ulcer，randomized controlled trial，metaanalysis。其中以CNKI为例，具体检索过程如下：小建中汤；消化性溃疡；临床治疗OR临床观察；随机对照试验OR随机OR对照OR试验。纳入小建中汤或其基本方加减治疗消化性溃疡所有的随机对照试验（RCT），对照组给予常规西药（奥美拉唑、阿莫西林等）治疗。

1.2 纳入标准

①研究对象符合2002年国家卫生部发行的《中药新药治疗消化性溃疡的临床研究指导原则》中的诊断标准；②试验组予小建中汤治疗。

1.3 排除标准

①非随机对照试验（文献综述、动物研究、特殊的病例观察）；②试验组予小建中汤的同时使用其他药物；③临床疗效判定指标不符合研究标准；④资料无法提取或存在明显错误。

1.4 文献筛选方法

由两位评价员各自通过查阅、整理所检索的文献后进行评价，排除明显不符合纳入标准的试验，并进行交叉比对结果。筛选流程：通过数据库检索获得相关文献→阅读题目和摘 要初筛→阅读全文复筛→纳入Meta分析文献。对于存在分歧的试验，由第三方参与讨论决定。

1.5 质量评价方法

纳入文献质量遵照cochranereviewers′handbook的四条质量评价标准对随机对照试验进行评价［5］：①盲法（单盲法或双盲法）实施情况；②是否存在失访或退出（其原因是否描述清楚）；③文献中对随机分配方法的具体描述情况；④分配隐藏是否具体描述。若全部的评价要求均能达到，表示此试验偏倚风险很小（A级）；若其中任意一条或多条质量评价要求只有部分达到，表示此试验有中度偏倚风险的可能（B级）；若任意一项或多项质量评价要求都不能完全达到，表示此试验有高度偏倚风险的可能（C级）。

1.6 统计学方法

采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3.0 版软件。根据研究数据的类型，一般采取二分类变量的比值比（odds ratio，OR）或相对危险度比率（risk ratio，RR）为计数资料，用95%可信区间（confidence intervals，CI）表示。首先，使用卡方检验对涉及的试验结果进行临床异质性检验，若临床异质性检验I2＜50%，P≥0.1，采取固定效应模型（fixed effects model）合并分析；若临床异质性检验I2＞50%，P＜0.1，虽然临床上各研究间具有同质性，但出现统计学异质性，应选用随机效应模型（random effects model）合并分析。对于可能存在发表偏倚风险的采纳“倒漏斗”图形分析。

2 结果

2.1 检索结果

初次检索62篇文献。评价员对其检索文献的标题及摘 要进行阅读后排除42篇，然后全文阅读以筛选剩下的20篇，剔除11篇（资料不完整的5篇、试验设计有缺陷的6篇、重复的2篇），最终纳入 9篇［6-14］文献进行 Meta分析，包括842例 PU患者（试验组467例，对照组375例）。虽然各个研究间在某些因素方面（年龄、性别等）存在区别，但差异无统计学意义。方法学质量评价见表1。

表1 纳入文献的方法学质量评价

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 临床疗效情况 共纳入9个研究，合计842例患者。各研究数据显示无异质性（P=0.67，I2=0），因此，采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明小建中汤的治疗方案比西药的干预治疗方案对消化性溃疡的临床疗效方面更有效。［OR=3.34，95%CI（2.12，5.27），P＜0.000 01］。结果见图1。

2.2.2 不良反应 本次研究所涉及的研究中未发现患者出现严重的不良反应，只有2项研究中指出患者在服药初期临床表现为胃脘部的不适症状。2.2.3 发表偏倚评价 所涉及的研究（临床疗效）通过漏斗图分析，发现漏斗图对称（图2），表明存在发表偏倚的可能性很小。

图1 小建中汤治疗与西药治疗对PU患者临床疗效比较的Meta分析

图2 基于临床疗效指标的发表偏倚分析

3 讨论

根据Meta分析结果发现，小建中汤与常规西药（奥美拉唑、阿莫西林等）相比，小建中汤治疗消化性溃疡的疗效更加显著，两组的总效应比较差异有统计学意义（P＜0.01）。由于目前小建中汤治疗消化性溃疡临床试验质量不高，因此，本研究结论为循证医学提供依据的可靠性较差。

本次研究的局限性：①纳入本次研究的文献质量普遍不高。所涉及的9项研究中均提及随机分配，但仅有4项研究具体指出运用“随机数字表法”，其他5项研究未对随机方法具体描述或者采用方法不适；②所有研究都未采用分配隐藏及盲法；③纳入试验的样本量较小，对所需样本量的估算缺乏依据。

综上所述，小建中汤治疗消化性溃疡的临床疗效明显，且不良反应少，受纳入研究文献的质量及数量所限，研究结论仍需大样本高质量的随机双盲试验加以验证。