肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异的MSCT相关性研究

2017-12-11严超贵高瑞晖何其舟斯光晏李子平

中国医学计算机成像杂志 2017年5期

杨彬关键严超贵高瑞晖何其舟斯光晏李子平

杨彬1关键2严超贵2高瑞晖3何其舟1斯光晏1李子平2

目的：探究肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异之间的相关性，以提高对肝动脉变异的认识。方法：筛查2015年06月-2015年12月上腹部双期增强CT检查的连续性病例1275例，所有病例均按照统一扫描方案行动脉期、门静脉期双期扫描。收集肝左叶表现为叶段性分布的一过性灌注异常者，并记录是否存在肝动脉变异；按Hiatt分型进行分类，分析肝动脉变异与肝左叶一过性灌注异常的相关性。结果：1275例连续性病例中33例符合纳入标准，肝左叶一过性灌注异常均呈肝叶或肝段分布，以多个肝段同时出现居多（30/33）。MSCT表现为动脉期肝左叶或1～3个段均匀性密度增高，平扫及门静脉期为等密度；其中肝S3分布2例（对应血管变异为HiattⅣ型、腹腔干与肠系膜上动脉共干各1例），肝S4分布1例（对应血管变异为HiattⅡ型1例），肝S2加S3分布15例（对应血管变异为HiattⅡ型9例，HiattⅤ型1例，肝左动脉粗大2例，无血管变异3例），肝S2、S3及S4分布15例（对应血管变异为HiattⅡ型6例，HiattⅢ型4例，HiattⅤ型2例，HiattⅣ型、肝左动脉粗大、肝右动脉起自于腹腔干各1例）。本组3例肝左动脉粗大分别表现为直径超过肝右动脉17%、28%、40%。肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异存在显著相关性（χ2=35．9，P=0．022），以肝左动脉变异为主（64%）。结论：肝左叶表现为叶段性分布的一过性灌注异常者常存在肝动脉变异，该征象对CT诊断肝动脉变异有提示作用。

肝左叶；分布；一过性灌注异常；动脉变异；相关性

肝脏一过性灌注异常（transient hepatic attenuation difference， THAD），是一种由多种原因引起的肝脏血流动力学的异常改变，该区域肝细胞本身无病理性改变，表现为肝实质内呈肝段或肝叶分布的密度增高或减低[1]。引起肝脏一过性灌注异常的原因以往文献报道有病理性因素与生理性因素[1-9]，但对肝动脉变异引起的一过性灌注异常分析较少。笔者在实际工作中发现肝左叶一过性灌注异常多呈肝叶或肝段分布，且其中大多存在肝动脉变异，因此笔者通过回顾性筛查上腹部双期增强CT检查的连续性病例，探究肝动脉变异与肝左叶一过性灌注异常的相关性，以提高对肝动脉变异的认识。

方法

回顾性筛查分析2015年06月-2015年12月在中山大学附属第一医院医学影像科行上腹部双期增强CT检查的1275例连续性病例，所有病例均用Toshiba Aquillion 64层螺旋CT机扫描。扫描参数：电压120kV，电流350mA，扫描层厚10mm，层间距10mm，薄层1mm重组后，行最大密度投影成像（MIP）及容积成像（VR）；对比剂采用优维显（300mg I/ml）80～100ml，注射流率3．0ml/s，注射后均行双期增强扫描（25～30s动脉期、70～75s门静脉期）。

两名高年资诊断医师对肝左叶一过性灌注异常的形态、分布进行观察，并记录是否存在肝动脉变异。血管变异采用Hiatt分型[10]，其中Ⅰ型肝动脉正常；Ⅱ型替代肝左动脉或副肝左动脉起自于胃左动脉；Ⅲ型替代肝右动脉或副肝右动脉起自于肠系膜上动脉；Ⅳ型为替代肝左动脉或副肝左动脉与替代肝右动脉或副肝右动脉同时存在（Ⅱ型+Ⅲ型）；Ⅴ型肝总动脉起自于肠系膜上动脉，Ⅵ型肝总动脉起自于腹主动脉。

按照以下标准纳入病例：①肝左叶存在一过性灌注异常而肝右叶表现正常；②肝左叶一过性灌注异常呈肝叶或肝段分布；③上腹部MSCT扫描时相统一；④对比剂均经右上肢静脉团注；⑤上腹部无手术史；⑥年龄大于18岁。排除标准：①肝脏器质性病变；②门静脉或体循环障碍；③肝脏迷走静脉：如包膜下静脉或胆囊静脉回流入肝内；④肝脏周围病变：肝周积液、胆囊炎、肋骨压迫等；⑤服用胺碘酮病史。

统计学分析：采用SPSS 19．0统计分析软件，完成对数据的分析，对肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异的相关性进行卡方检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1275例连续性病例中33例符合纳入标准，其中男25例，女8例，年龄26～84岁，平均57．9±14．9岁。33例肝左叶一过性灌注异常均呈叶段性分布，可表现为单一肝段（图1～3）或多个肝段（图4），以多个肝段同时出现为主，MSCT表现为动脉期受累肝段密度均匀性增高，而门静脉期肝脏表现为均一密度（图1～4）。

肝动脉变异分布情况具体见表1，包括HiattⅡ型16例（图2、图3）、Ⅲ型4例（图1）、Ⅳ型2例、Ⅴ型3例，肝左动脉（left hepatic artery，LHA）粗大3例（图4），肝右动脉（right hepatic artery，RHA）起自于腹腔干1例，腹腔干与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）共干1例，无血管变异3例。

表1 肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异分布

图1 THAD。A．CT横轴位动脉期肝S2密度增高，强化较其他肝段明显；B．同层面静脉期肝脏呈均匀等密度，S2异常强化区消失。MIP冠状位重组（C）和VR重组（D）均可见RHA单独发自SMA，而LHA发自腹腔干，即HiattⅢ型。

图 2 THAD。A．CT横轴位动脉期肝S2密度增高，强化较其他肝段明显。B．同层面静脉期肝脏呈均匀等密度，S2异常强化区消失。C、D．为MIP重组的不同冠状位层面，示LHA直接起自腹腔干，RHA起自肝总动脉，LHA的起始位置明显高于RHA，即HiattⅡ型。

图 3 THAD。A．CT横轴位动脉期肝S3密度增高，高于其他肝段。B．同层面静脉期肝脏呈均匀等密度，S3异常强化区消失。C．MIP冠状位重组和D．VR重组均可见LHA直接起自腹腔干，RHA起自肝总动脉，LHA的起始位置明显高于RHA，即HiattⅡ型。

图4 THAD。A．CT横轴位动脉期肝S2和S3灌注异常，较其他肝段密度增高；箭示相对粗大的LHA。B．同层面静脉期肝脏呈均匀等密度，S2和S3灌注异常消失。C．CT横轴位动脉期稍低层面，显示肝左叶的灌注异常，密度较其他肝段增高；同时箭示RHA。D．MIP冠状面重组示LHA直径略大于RHA，且从肝总动脉发出的位置稍早于RHA。

统计学分析肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异之间存在显著相关性（χ2=35．9，P=0．022），以肝左动脉变异为主（64%，21/33）。

讨论

肝脏是双重供血器官，肝动脉占血供的20%～25%，门静脉占血供的75%～80%，二者之间相互独立、相互沟通，保持一定的平衡性，即肝实质血供保持相对稳定性，如果某区域门静脉血流量减少或肝动脉血流量增加，均可导致该区域肝脏一过性灌注异常的出现，这是肝脏一过性灌注异常的解剖学基础[7-9]。

综合国内外文献报道[1-9]，肝脏一过性灌注异常可造成肝脏病变的测量偏大、误诊与漏诊等。造成肝脏一过性灌注异常的原因包括病理性与生理性因素，其中病理性因素为良恶性肿瘤、炎症性病变、肝门静脉或体循环障碍、动静脉瘘等，生理性因素为肝脏邻近组织结构压迫、肝脏迷走血供（副胆囊静脉、迷走胃右静脉、包膜下静脉、腹壁-附脐静脉）等。上述均可使肝脏局部血流量增加，即一过性灌注异常，但对存在肝动脉变异时肝左叶一过性灌注异常文献叙述较少，而不均匀性脂肪肝、肝硬化及服用胺碘酮时肝脏亦可表现为平扫与动脉期密度均匀性增高[10]，易混淆。

笔者在实际工作中，观察到动脉期肝左叶一过性按叶或段分布的密度均匀性增高的情况，常常不能找到相关病理因素，追踪肝动脉却发现血管变异的比例很高。由于肝动脉变异对于外科手术、介入治疗等有重要意义，因此了解肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异之间的相关性具有临床价值。因此，笔者筛查了6个月内所有行上腹部MSCT双期增强扫描的病例，按照一定的标准纳入，并设立相关排除标准，分析肝左叶一过性灌注异常与肝动脉变异之间的相关性。

肝左叶一过性灌注异常的MSCT表现为肝左叶动脉期的异常强化，呈肝叶或肝段性分布，可表现为单一肝段、多个肝段或整个肝左叶，而平扫及门静脉期密度表现为与正常肝脏实质相一致，并且无占位效应，其内血管走行自然[2-3]；本组病例的MSCT表现与此相符，且以多个肝段分布为主，且本组病例绝大多数可观察到肝动脉变异，而Hiatt等[11]及Michels[12]分型是研究肝动脉变异的分型标准，二者均有叙述替代性肝动脉与副肝动脉，其中替代肝动脉是指肝动脉分支正常解剖缺如，其血供来源于异常起源的动脉；副肝动脉是指肝动脉分支正常解剖存在，同时伴有异常起源的动脉参与肝脏供血[13]，本研究采用相对简单的Hiatt分型。

因Hiatt分型未考虑到血管管径的影响，而正常LHA直径要小于RHA，即LHA血流量要小于RHA[14]；当LHA直径大于RHA时，肝左叶血流量相对增加，也可引起肝左叶一过性灌注异常，因此本研究中将LHA粗大视为肝动脉变异的一种。

据国内外文献综合报道[1-9]：引起肝脏一过性灌注异常的机制包括肿瘤引起的“虹吸或盗血现象”、炎症性充血、肝内-动静脉瘘、门静脉或体循环障碍引起的肝动脉血流量相对性增加，迷走血管或肝实质受压引起局部实质血流量增加等；且多段性一过性灌注异常累及肝脏一叶或大部分，通常是由于肝动脉血流增加造成，且与动脉血流分布密切相关[7，15]。本组所有病例对比剂均由右上肢静脉团注，经上腔静脉、肺循环、体循环、腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、肝左右动脉进入肝脏。笔者推测其造成肝左叶一过性灌注异常的机制可能为：①替代性或副肝左动脉均起源于腹腔干或胃左动脉近腹腔干起始部，对比剂进入肝左叶的行径路程较正常起源肝左动脉短，且起始位置较RHA高，因而对比剂先到达肝左叶，造成肝左叶一过性灌注异常；②LHA粗大，其血流量较RHA增大，肝左叶血流量也相应增加，从而造成肝左叶一过性灌注异常；③RHA起源于SMA时，其起源位置明显低于LHA，对比剂需经SMA、替代性或副肝右动脉进入肝右叶，造成肝右叶血流灌注较左叶延迟，肝右叶灌注相对左叶减低，表现为肝左叶一过性灌注异常；④RHA直接起自腹腔干，但其行径路程长，而LHA行程短，即肝右叶灌注迟于肝左叶，动脉期肝左叶密度相对增高，即一过性灌注异常。

临床意义：①肝左叶出现一过性灌注异常时，未发现病理性因素存在时，应仔细寻找是否存在肝动脉变异，防止漏误诊；②肝左叶表现为肝段或叶分布的灌注异常时，肝左动脉的变异相关度高，应注意分辨，并能较好的解释灌注异常的表现；③正确认识肝左叶一过性灌注异常，可为未来可能的介入或外科手术提供准确解剖信息。

现有研究的不足之处：①本组病例没有综合个人因素，如体重指数（BMI）、心率等；②本文连续性筛查病例数及纳入病例数不够大；③纳入病例无复查片对照，未通过改变扫描时间以验证一过性灌注异常的正确性；④缺乏DSA对照。

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Correlation Study between Transient Attenuation Differences in Left Hepatic Lobe and Hepatic Artery Variation by MSCT

YANG Bin1, GUAN Jian2, YAN Chao-gui2, GAO Rui-hui3, HE Qi-zhou1, SI Guang-yan1, LI Zi-ping2

Purpose:To explore the correlation between the transient attenuation differences in left hepatic lobe and hepatic artery variation in order to improve the understanding of the variation of hepatic artery.Methods:One thousand two hundred and seventy- fi ve patients who were undergone double phase enhanced CT from June to December 2015 in our hospital were screened. The patients with transient attenuation differences in left hepatic lobe whose distribution was localized at lobe or segment were enrolled. The incidence of hepatic artery variation which was classified by Hiatt classification was recorded, and the correlation between hepatic artery variation and the transient attenuation differences in left hepatic lobe was analyzed.Results:In 1275 cases, there were 33cases met the inclusion criteria, of which the distribution were all hepatic lobes or hepatic segments, and multiple hepatic segments distribution appeared in the majority (30/33). In these cases, the left hepatic lobe or 1-3 segment of it were shown as high density in the arterial phase, and is o-density in plain scan and portal venous phase; 2 cases were with liver S3 distribution (corresponding vascular variation: Hiatt type IV and celiac and superior mesenteric artery 1 case each, respectively), 1 case was with liver S4 distribution (corresponding vascular variation: Hiatt typeⅡ 1 case), 15 cases with liver S2 and S3 distribution (corresponding vascular variation: Hiatt type Ⅱ 9 cases, Hiatt type Ⅳ 1 case, Hiatt type V 2 cases, no artery variation 3 cases ), 15 cases with liver S2, S3 and S4 distribution(corresponding vascular variation: Hiatt type Ⅱ 6 cases, Hiatt type Ⅲ 4 cases, Hiatt type Ⅴ 2 cases, Hiatt typeⅣ,large diameter of the left hepatic artery, right hepatic artery from the celiac trunk 1 case each, respectively). In this group,3 cases of left hepatic artery were found with diameter larger than right hepatic artery 17%, 28% and 40%, respectively. There was correlation between transient attenuation differences in left hepatic lobe and hepatic artery variation (χ2=35.9,P= 0.022) ,and the left hepatic artery variation was accounted for the most (64%).Conclusion:Patients with transient attenuation difference are mostly with hepatic artery variation, and this sign may prompt the CT diagnosis of hepatic artery variation.

Left hepatic lobe; Distribution; Transient attenuation difference; Artery variation; Correlation

R445.3

1006-5741（2017）-05-0412-06

中国医学计算机成像杂志，2017，23：412-417

1西南医科大学附属中医医院放射影像科

2中山大学附属第一医院医学影像科

3广东省中山市火炬开发区医院放射科

通信地址：四川省泸州市春晖路16号，泸州 646000

关键（电子邮箱：usefulkey0077@163.cm）

Chin Comput Med Imag，2017，23：412-417

1 Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Southwest Medical University

2 Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Zhongshan University