梁萌萌 杨俊朋 陈慧晓 张圆 李岩岩 王慧君 赵志刚

(1.新乡医学院研究生院 河南 新乡 453003；2.河南省人民医院 内分泌科 河南 郑州 450003；3.郑州颐和医院 河南 郑州 450000)

·案例报道·

Gitelman综合征1例并文献复习

梁萌萌1杨俊朋2陈慧晓2张圆2李岩岩3王慧君3赵志刚2

(1.新乡医学院研究生院 河南 新乡 453003；2.河南省人民医院 内分泌科 河南 郑州 450003；3.郑州颐和医院 河南 郑州 450000)

Gitelman综合征；SLC12A3基因；低钾血症；低镁血症

Gitelman综合征(Gitelman syndrome，GS)是一组常染色体隐性遗传肾小管疾病，又称为家族性低钾低镁血症，以低钾血症、低镁血症、低尿钙、低氯性代谢性碱中毒、血浆肾素活性和醛固酮水平增高但血压正常或偏低为临床表现，以肾小球旁器增生和肥大为特征性肾脏组织病理学表现[1]。由于Gitelman综合征与Bartter综合征(Bartter Syndrome，BS)均属于罕见的常染色体隐性遗传性肾小管疾病，临床表现极为相似，起病均较隐匿，且二者都伴有血尿电解质的异常，确诊都依赖于SLC12A3基因检测，但由于技术的限制和患者的经济原因，多数临床医师仅能通过临床表现和血液生化检查来协助诊断，因此临床常将GS误诊为BS。近期郑州颐和医院收治了1例Gitelman综合征患者，现对其临床特点、基因测序结果进行总结，具体如下。

1 病例介绍

患者男性，32岁，以“阵发性四肢肌痛伴无力12 a”为主诉于2014年7月入河南省人民医院。患者12 a前无明显诱因出现双侧踝关节疼痛伴双下肢无力、抬腿困难，严重时可伴有双上肢肌痛伴全身无力、抓握无力、行走困难，经休息可稍缓解，未予诊治；2014年7月患者感冒后出现双下肢无力伴肌痛，自下而上逐渐进展为全身无力伴肌痛，四肢不能抬离床面紧急入院。既往无特殊病史，否认服用利尿剂史，未婚未育，家族中无类似疾病史。入院后测体质量指数18.3 kg/m2，体格检查无异常；实验室检查提示低血钾、低血镁、低尿钙、代谢性碱中毒，肾素-血管紧张素-血浆醛固酮水平均增高；心电图示：窦性心律，部分导联ST-T异常；彩超示：双侧甲状腺实质内血流稍丰富，余未见明显异常。诊断为Bartter综合征，给予如下治疗：吲哚美辛25 mg，3次/d，口服；氯化钾片1.0 g/次，3次/d，口服；门冬氨酸钾镁针120 ml/次，1次/d静脉滴入。患者临床症状缓解、复查血钾水平回升后出院。

2016年9月因“四肢无力伴肌痛14 a再发加重” 为主诉入郑州颐和医院，查血钾1.55 mmol/L，血镁0.56 mmol/L，追问病史，患者上次就诊出院后院外未规律服药，反复出现四肢无力伴肌痛，每次症状出现口服氯化钾后约30 min症状即可缓解，症状好转即停药，病情反复，间歇性加重。体格检查基本同前，实验室检查提示低血钾、低血镁、代谢性碱中毒，高肾素活性及血浆醛固酮水平升高；心电图：窦性心律，部分导联ST-T异常，u波明显。行基因测序，检测基因为SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND及SLC12A3等，以受检者血液的基因组DNA为检测材料，首先将DNA打断并制备文库，然后通过芯片对目标基因编码区及临近剪切区的DNA进行富集和捕获，最后使用高通量测序平台进行突变检测，结果显示：受检者检出SLC12A3基因的2个错义突变，分别为：①位于12号外显子上的c.1456G>A，碱基由G突变为A，编码的氨基酸(p.Asp486Asn；Het)由天冬氨酸替换为天冬酰胺；②位于7号外显子上的c.907G>T，碱基由G突变为T，编码的氨基酸(p.Gly303Trp；Het)由甘氨酸替换为色氨酸。根据患者基因检测结果，最终诊断为Gitelman综合征，给予患者吲哚美辛25 mg，3次/d，口服；氯化钾缓释片2.0 g/次，4次/d，口服；门冬氨酸钾镁片3片/次，3次/d，口服等治疗，待患者血钾上升至3.15 mmol/L将氯化钾缓释片剂量减至维持剂量1.0 g/次，3次/d。经治疗后患者血钾、血氯、尿钙、肾素-血管紧张素-血浆醛固酮水平均恢复至正常水平，患者症状缓解出院。患者两次住院实验室检查结果见表1～4，基因检测结果见图1。

表1 患者两次住院血电解质水平检测结果(mmol/L)

注：“-”表示未检测；血钾、镁、氯、钙、磷、钠正常值分别为3.5～5.3、0.75～1.02、99～110、2.0～2.7、0.85～1.51和137～147 mmol/L。

表2 患者两次住院24 h尿电解质水平检测结果(mmol/24 h)

注：“-”表示未检测；24 h尿钾、氯、钙、磷、钠正常值分别为20.0～100.0、170.0～250.0、2.50～7.50、<32.3、130～260 mmol/24 h。

表3 患者两次住院血气分析结果

注：“-”表示未检测；血气分析结果中HCO3-、PaCO2、TCO2、pH正常值分别为21.3～24.8 mmol/L、80～100 mm Hg、24.0～32.0 mmol/L、7.35～7.45。

表4 肾素—血管紧张素—血浆醛固酮水平

注：“-”表示未检测；肾素活性(卧位)、肾素活性(立位)、血管紧张素Ⅱ(卧位)、血管紧张素Ⅱ(立位)、醛固酮(卧位)、醛固酮(立位)正常值分别为0.15～2.33 ng/(ml·h)、0.10～6.56 ng/(ml·h)、25.0～60.0 pg/ml、50.0～120.0 pg/ml、30～160 pg/ml、70～300 pg/ml。

A： 12号外显子c.1456G>A(p.Asp486Asn)；B： 7号外显子c.907G>T(p.Gly303Trp)。

图1SLC12A3基因检测结果

2 讨论

GS为罕见的常染色体隐性遗传性肾小管疾病，也是最常见的遗传性失盐性肾小管疾病之一，在高加索人群中的发病率约为1∶50 000，杂合子的携带率约1%[2]。该病于1966年由Gitelman等人首次报道，主要表现为低钾性碱中毒、低镁血症及低尿钙，但患者血压基本正常。

GS的发病基础是位于染色体长臂16q13的SLC12A3致病基因突变，导致其编码的肾远曲小管上皮细胞上的噻嗪类敏感性Na+/共转运体(NCCT)功能失活，NCCT受损后，Na+和Cl-经肾小球滤过后约10%在集合管和远曲小管重吸收[3]，集合管内钠含量增加，尿钠增加，Na+减少会使Ca+通道膜超级化，致使Ca+流出，导致低尿钙，K+和Mg+也在皮质集合管处大量丢失致使尿中Mg+增多，血镁降低，肾性失盐和血容量的减少导致血压正常或偏低，从而激活肾素—血管紧张素—醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system，RAS)系统，导致低血钾及代谢性碱中毒[4]。

Gitelman综合征临床表现同经典型Bartter综合征的临床表现有一定的重合，BS是编码髓拌升支粗段上的Na+-K+-2Cl-(NKCC2)共转运体及其相应的调节蛋白基因突变所致，多在儿童期发病，并可见于任何年龄段；Gitelman综合征发病年龄晚，多在青春期或成年以后发病，常见症状多表现为肌肉无力、麻木、手足痉挛或抽搐、心悸胸闷、感觉异常、烦渴、多饮、多尿、夜尿、便秘、嗜盐等，部分患者出现关节疼痛发作，也可无任何临床特征，血压正常或偏低，患者生长发育一般不会受影响，部分有软骨钙质沉着症。

既往研究认为Gitelman综合征是Bartter综合征的一种变异类型，但目前认为两者之间致病基因不同，应为两种独立疾病。正确鉴别GS与BS对患者的诊断和治疗尤为重要。Bartter综合征的诊断标准为：①血钾低于1.5 ～2.5 mmol/L；②尿钾> 30.0 mmol/d；③代谢性碱中毒；④血浆肾素-血管紧张素-血浆醛固酮水平明显增高；⑤血压正常，且对血管加压素和血管紧张素Ⅱ无血压升高反应；⑥血浆前列素增高；⑦肾活检病理学检查提示肾小球旁器颗粒细胞明显增生和肥大；⑧临床症状典型可排除其他因素引起的低血钾、血压正常、高肾素及高醛固酮可确诊[5]。Bettinelli等[6]提出Gitelman综合征的诊断标准为：在Bartter综合征的诊断基础上加上低镁血症(血清镁Mg+< 0.65 mmol/L)、低尿钙(尿钙/尿肌酐<0.2或0.1)[7]。肾脏活检对GS的诊断价值有限，很多病理改变并非GS特有，GS区别于BS的主要特点是低血镁、低尿钙，但最终两者鉴别诊断金标准还是基因检测。SLC12A3基因突变为GS诊断金标准，而BSⅠ～Ⅴ型受累基因分别为SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、BSND及CASR[7]。本例患者初次就诊的临床症状及实验室检查符合BS诊断要点，给予对症补钾，症状缓解后并未进一步行基因检测，导致误诊。第二次入院完善血镁、尿钙等实验室检查，并进一步行基因检测，符合Gitelman综合征的诊断要点，最终诊断为Gitelman综合征。

GS综合征目前已发现共有190多种突变类型，SLC12A3基因位于染色体16q13上，包括26个外显子。中国该病患者中发现40多种突变类型，以错义突变为主，突变频率约占33%，其他包括无义突变、读码框位移突变和剪切位点突变较少，其中，复合杂合突变多于纯合子突变，突变分布在整个蛋白分子间[8-9]。本例检出SLC12A3基因的2个错义突变，分别为：①位于12号外显子上的c.1456G>A，碱基由G突变为A，编码的氨基酸(p.Asp486Asn；Het)由天冬氨酸替换为天冬酰胺[10-12]；②位于7号外显子上的c.907G>T，碱基由G突变为T，编码的氨基酸(p.Gly303Trp；Het)由甘氨酸替换为色氨酸。应用SIFT和Pokyphen软件对错义突变基因编码的蛋白质功能进行预测，结果均为有害，推断二者为GS的致病基因。查阅文献发现，位于7号外显子上的c.907G>T，(p.Gly303Trp；Het)尚属首次报道，因此，该位点可能为一个新发现的基因突变位点，其与12号外显子的突变位点可能组成复合杂合突变，导致疾病的发生。

对于GS的治疗，目前以替代性补钾、镁为主，同时应用醛固酮受体拮抗剂螺内酯及氨苯蝶啶等保钾利尿剂，促进集合管和远曲小管对镁的重吸收，以改善血镁水平，对于伴有前列腺素E2增高的患者，可以联合非甾体抗炎药吲哚美辛治疗。总体而言，GS患者预后良好，但长期的低血钾可引起低钾性肾病，患者有发生肾功能衰竭的风险。

GS具有高度的遗传异质性和表型多样性，一旦收治顽固性低钾血症、低镁血症、低尿钙及肾素-血管紧张素-血浆醛固酮水平增高的患者应高度怀疑本病，尽早进行基因检测以明确诊断并指导治疗。本例通过检测Gitelman综合征患者的SLC12A3基因，同时对相关文献总结分析，发现一个位于SLC12A3基因上的新的突变位点，若能进一步对本例GS患者非近亲结婚三代以内直系血亲进行SLC12A3基因检测，获得三代家族系谱，更加有助于全面了解该病，但因患者个人原因未能实现。

[1] Shaer A J.Inherited primary renal tubular hypokalemic alkalosis: a review of Gitelman and Bartter syndromes[J].Am J Med Sci,2001,322(6):316-332.

[2] Sampathkumar K,Muralidharan U,Kannan A,et al.Childhood bartter's syndrome：an Indian case series[J].Indian J Nephrol,2010,20(4):207-210.

[3] Shibli A A,Narchi H.Bartter and Gitelman syndromes: Spectrum of clinical manifestations caused by different mutations[J].World J Methodol,2015,5(2):55-61.

[4] Naesens M,Steels P,Verberckmoes R,et al.Bartter’s and Gitelman’s Syndromes: From Gene to Clinic[J].Nephron Physiol,2004,96(3):65-78.

[5] 廖二元,莫朝晖,刘石平,等.内分泌代谢病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:2189-2193.

[6] Bettinelli A,Bianchetti M G,Girardin E,et al.Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes[J].J Pediatr,1992,120(1):38-43.

[7] Seyberth H W,Schlingmann K P. Bartter- and Gitelman-like syndromes: salt-losing tubulopathies with loop or DCT defects[J].Pediatr Nephrol,2011,26(10):1789-1802.

[8] Sinha A,Lněniĉka P,Basu B,et al.Gitelman syndrome: novel mutation and long-term follow-up[J].Clin Exp Nephrol,2012,16(2):306-309.

[9] Glaudemans B,Yntema H G,Sancristobal P,et al.Novel NCC mutants and functional analysis in a new cohort of patients with Gitelman syndrome[J].Eur J Hum Genet,2012,20(3):263-370.

[10] Simon D B,Nelsonwilliams C,Bia M J,et al.Gitelman's variant of Bartter's syndrome, inherited hypokalaemic alkalosis, is caused by mutations in the thiazide-sensitive Na-Cl cotransporter[J].Nat Genet,1996,12(1):24-30.

[11] Shao L,Ren H,Wang W,et al.NovelSLC12A3 mutations in Chinese patients with Gitelman's syndrome[J].Nephron Physiol,2008,108(3):29-36.

[12] Ma J,Ren H,Lin L,et al.Genetic Features of Chinese Patients with Gitelman Syndrome: Sixteen NovelSLC12A3 Mutations Identified in a New Cohort[J].Am J Nephrol,2016,44(2):113-121.

郑州市科技计划项目(131PLJRC667)。

赵志刚，E-mail：zhaozhigang1957@126.com。

R 58

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.025

2017-02-14)