杜海波

【摘要】 肾实质性高血压是指急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎等多种肾脏疾病引发的高血压病， 是最常見的继发性高血压。本病发病时多有蛋白尿出现。西医治疗主要以血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等药物为主， 虽然一定程度上能减少尿蛋白， 但受药物自身副作用等原因的限制， 临床疗效和应用范围有限。作者用中医药辨证治疗肾实质性高血压蛋白尿， 收效满意。

【关键词】 中医药；肾实质性高血压；蛋白尿；治疗策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.112

原发性高血压很少出现蛋白尿， 而肾实质性高血压发现血压升高时多数患者发现有尿蛋白。尿蛋白是肾功能下降、肾小球滤过功能减低的结果， 反过来尿蛋白又会加重肾功能损害， 使血压升高， 也会增加心脑血管疾病的发病风险。因此， 安全有效的减少或消除蛋白尿， 可改善肾脏功能， 有助于降低血压， 减少肾实质性高血压患者心脑血管疾病的发病率。

1 西医学治疗肾实质性高血压蛋白尿的研究现状

有研究认为[1]， 蛋白尿加重肾脏损害的机制可能与促进系膜细胞异常增殖、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、促进肾小管上皮细胞间充质细胞转化有关。目前西医学主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）， 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）， 钙离子拮抗剂（CCB）， 复方α-酮酸， 糖皮质激素以及免疫抑制剂等药物治疗肾实质性高血压出现的蛋白尿。

血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）能使肾小球滤过膜的小孔变大， 导致滤过膜的选择通透性变差， 而ACEI和ARB有阻断AngⅡ的作用， 故能改善肾小球滤过膜的选择通透性， 使尿蛋白排泄减少[2]。常用药物如贝那普利、福辛普利、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等。上述药物可一定程度上减少肾实质性高血压导致的蛋白尿， 降低血压。但ACEI有导致干咳的副作用， ACEI和ARB会导致血肌酐和血钾升高。治疗时需定期复查肾功能和电解质， 临床使用和疗效都有局限性。

有学者认为[3， 4]， 氨氯地平和缬沙坦改善高血压伴蛋白尿患者肾脏功能方面作用相似。氨氯地平不同于其他CCB 仅作用于L 型钙通道， 它对两种钙通道（L和N型） 都有很好的作用， 而肾小球出球小动脉主要是N 型钙通道发挥作用， 所以氨氯地平能更好的减轻肾小球内压， 治疗蛋白尿， 展现出更好的肾脏保护优势。研究发现， 治疗12周后氨氯地平在降低尿蛋白方面与缬沙坦比较无明显差别， 治疗24周后氨氯地平与缬沙坦比较有显著性差异， 其具体的作用机制有待进一步研究[4]。

糖皮质激素如泼尼松可减轻部分肾实质性高血压患者的蛋白尿， 但长期应用会导致多种不良反应， 如诱发或加重溃疡病、诱发高血压和动脉硬化、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等。作为免疫抑制剂的环磷酰胺可以降低尿蛋白， 但骨髓抑制为最常见的毒性， 该药诸多的不良反应更是限制了临床使用。复方α-酮酸可以减少肾实质性高血压的蛋白尿， 明显提高血清白蛋白水平并延缓慢性肾脏病的进展， 保护肾功能， 但临床疗效有限， 而且可能发生高钙血症。

总之， 目前西医学尚缺乏疗效确切、毒副作用少的治疗肾实质性高血压蛋白尿的药物， 研制出对人体毒副作用小、治疗蛋白尿效果明显的药物显得尤为重要。

2 中医学治疗肾实质性高血压蛋白尿的研究现状

肾实质性高血压蛋白尿属于中医学淋病、尿浊等疾病的范畴。中医学以其整体审查， 辨证论治的原则， 善于从整体出发， 认为脏腑虚损， 感受外邪是导致肾实质性高血压蛋白尿的重要原因。许多中医工作者研制出可以降低蛋白尿， 改善肾功能的中药， 临床验方和中成药， 临床疗效显著。

单味中药有降低蛋白尿的作用。山药可以治疗蛋白尿， 其作用机制可能是山药蛋白多糖可以清除氧自由基， 有体外抗氧化作用， 和体液免疫功能有关[5]。黄芪是多位中医专家公认的有降低蛋白尿作用的单味药。它主要通过对肾小球基底膜的电荷屏障及机械屏障的保护作用， 可调节足细胞跨膜蛋白nephrin、podocin 的表达及分布， 以达到减少蛋白尿的目的[6]。有学者注重地龙、蝉蜕、僵蚕、水蛭等虫类药在慢性肾炎蛋白尿中的应用， 取得一定的疗效[7]。

全春梅等[8]自拟参芪地黄汤加减治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿， 其作用机制可能与干预活化的系膜细胞分泌炎症介质、增加T细胞数及淋转率、增强红细胞免疫功能等有关。有学者[9]认为蛋白尿的产生与风邪关系最为密切， 其次为湿邪。如病主在肺多用玉屏风散加减， 脾病多用参苓白术散加减， 病变在肾多用肾气丸加减， 治疗蛋白尿效果甚佳。

尿毒清颗粒联用缬沙坦胶囊治疗糖尿病肾病大量蛋白尿疗效确切[10]。其他治疗蛋白尿的常用中成药如黄葵胶囊、金水宝胶囊、雷公藤制剂、肾康注射液及肾炎康复片等都取得了不俗的临床疗效。

3 运用中医药治疗肾实质性高血压蛋白尿的经验

作者根据临床经验， 将肾实质性高血压出现的蛋白尿分为以下几型， 自拟方剂辨证治疗。①痰浊血瘀证。症见头痛且重或头重如裹， 胸脘痞闷， 体倦肢困， 形胖痰多， 肢体麻木， 舌质暗红或紫暗， 苔白腻或黄腻， 脉滑或涩。治法化痰通络。选药姜半夏， 生白术， 天麻， 茯苓， 地龙， 川芎， 夏枯草， 白豆蔻， 黄芩， 黄柏， 白茅根等。②气虚血瘀证。症见头晕目眩， 乏力， 气短， 汗多， 肢体麻木， 舌质淡暗， 苔薄白， 脉弱或涩。治法益气化瘀。选药黄芪， 当归， 赤芍， 川芎， 桃仁， 红花， 益母草， 蝉蜕， 地龙， 枸杞子， 山茱萸， 甘草等。③阴虚阳亢证。症见头晕目眩， 耳鸣， 健忘， 两目干涩， 腰膝酸软， 五心烦热， 性情急躁， 失眠多梦。舌质红， 少苔或无苔， 脉弦细或细数。治法滋阴潜阳。选药天麻， 钩藤， 石决明， 杜仲， 桑寄生， 夜交藤， 夏枯草， 代赭石， 龙骨， 牡蛎， 生地， 丹皮， 地骨皮， 黄柏， 白茅根， 知母， 甘草等。④气血两虚证。治法补气养血。选药党参， 白术， 黄芪， 当归， 酸枣仁， 远志， 木香， 牛膝， 仙鹤草， 茯苓， 陈皮等。通过对患者辨证分型及给予相应的中药汤剂治疗后， 肾实质性高血压患者的尿蛋白明显减少或消失， 疗效满意。endprint

4 讨论

蛋白尿是肾实质性高血压的一大典型症状， 既是肾实质性高血压的病理产物， 又会加重肾功能恶化， 是导致血压升高的独立致病因素， 因此， 治疗蛋白尿是治疗肾实质性高血压的重要环节。有研究认为， 蛋白尿是糖尿病、冠心病、血脂异常、脑梗死等疾病的独立危险因素。因此， 治疗蛋白尿对于降低肾实质性高血压的血压水平， 减少心脑血管疾病发病率和死亡率都大有裨益。

ACEI和ARB是西医学治疗肾实质性高血压蛋白尿的主流药物， 既能控制血压， 又能减少尿蛋白。西药的毒副作用和禁忌证比中药多是众多西药的重要弊端。ACEI和ARB也不例外， 部分肾实质性高血压的患者出现蛋白尿时血肌酐明显升高， 肌酐清除率下降， 导致这两类药物不能使用。而中药具有毒副作用小、临床疗效好、可以根据不同患者的实际情况辨证论治的治疗优势， 是治疗肾实质性高血压蛋白尿的有效途径。国内有研究证实， 中成药黄葵胶囊与一种ARB药物对照， 降低蛋白尿的疗效黄葵胶囊组明显优于西药组， 彰显了中医药治疗蛋白尿的独特的治疗优势。

作者认为， 痰浊、瘀血、气血亏虚、阴阳失调是肾实质性高血压出现尿蛋白的病因， 临床应根据患者的症舌脉表现辨证论治， 灵活运用化痰、活血、益气养血、调和阴阳的方法， 选用半夏， 茯苓， 白术， 丹参， 红花， 黃芪， 夏枯草， 龙骨， 牡蛎等药物治疗， 临床疗效满意。中医是中国的国粹， 是中华文化的瑰宝， 千百年来为中华民族的繁衍生息做出了巨大的贡献， 先继承再发展， 薪火相传是发展祖国传统医学的必由之路， 相信随着我国现代化进程和国家对中医药事业的大力支持， 传统中医必将焕发出勃勃生机， 为人民的健康事业做出新的贡献。

参考文献

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