刘延军+刘红

摘要：前牙反牙合是我国发病率较高的错牙合畸形，功能性和轻、中度骨性Ⅲ类错牙合进行早期功能矫治可阻断畸形的发展，对改善或改变颌骨的异常生长方式、提高咀嚼效能尤为重要。目前反牙合矫治对颞下颌关节的影响的研究主要集中在功能性矫治器、前牵引、颏兜等几个方面，对颞下颌关节的改建有一定影响。本文综述前牵引器、颏兜、功能矫治器等对颞下颌关节改建的影响，为前牙反牙合的治疗提供一定的理论依据。

关键词：前牙反牙合；颞下颌关节；前牵引器；颏兜；功能矫治器

中图分类号：R783.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）21-0025-03

前牙反牙合是我国发病率较高的错牙合畸形，功能性和轻、中度骨性Ⅲ类错牙合进行早期功能矫治可阻断畸形的发展，对改善或改变颌骨的异常生长方式、提高咀嚼效能尤为重要[1]。颞下颌关节在口颌系统中有着举足轻重的地位。髁状突是下颌骨中最重要且最活跃的生长区，在颞下颌关节的改建中作用明显[2]。研究表明，人在12岁左右恒牙牙合建立后TMJ才基本发育完成，青少年期具有较强的改建能力，在20岁左右其生长发育停止，但其组织存在终身改建[3]。这说明在生长发育过程中，咬合相对优先，TMJ则通过改建与其相适应[4]。颞下颌关节改建的速度非常快，3～5个月的治疗足可以产生颞下颌关节的适应性改建[5]。前牙反牙合破坏了颞下颌关节和口颌系统肌肉的平衡，使颞下颌关节呈现出各种各样的反应，有研究表明反牙合患者的髁状突绝大多数是前位，髁状突形态头较长且前倾[6-7]。如果在颞下颌关节发育过程中，出现咬合紊乱，可影响双侧颞下颌关节的正常发育[8]。临床流行病学研究认为，异常的咬合因素与TMD发病相关[9]。现普遍认为早期矫治前牙反牙合意义重大，可促进上颌正常发育，调整上、下颌骨间相对位置关系，改善髁状突位置并使其得以正常发育，恢复牙位和关节位的协调一致，有利于维护口颌系统正常的生理功能和形态。目前反牙合矫治对颞下颌关节的影响的研究主要集中在功能性矫治器、前牵引、颏兜等几个方面[2]，对颞下颌关节的改建有一定影响。

1前牵引器对颞下颌关节的影响

自1944年Oppenhein首次使用前牵引技术以来，上颌前牵引被广泛应用于治疗生长发育期上颌发育不足的前牙反牙合。目前认为最佳适应条件为6～8岁上颌发育不足、上颌前牙牙轴正常或舌倾的儿童。此时上颌骨前移量大，有助于颌面部的正常发育，促进正常口腔功能的建立，而且可有效防止畸形恶化[10]。种植支抗前牵引在近年得到应用[11-12]。

传统的前牵引方法是颏部和额部双重支抗且不能全天候戴用，髁状突后移位并不明显。在引起髁状突适应性改建方面的能力很有限，远不如反式Twin-block，只是简单地矫正异常的前牙反牙合关系，没能达到恢复正常口颌系统功能的目的。前牵引后的主要变化在上颌，对下颌的影响很小，下颌主要是引起下颌骨向后下旋转，对下颌生长量的抑制作用是有限的，对AngleⅢ类轻、中度骨性前牙反牙合髁状突的影响较小。前牙反牙合患者若能改变髁状突在关节窝内的位置，减轻对关节盘的撞击以及對软组织的损伤，恢复正常的盘-髁关系，从而使关节结构趋于协调和稳定，有利于解除对颞下颌关节进一步损伤[13-15]。

Franchi等发现前牵引治疗在替牙期早期比替牙期晚期，髁状突表现为较多的向上向前生长。房兵等[16]认为前牵引治疗后关节前、上、后间隙均无明显变化，髁突位置未发生明显改变。考虑可能由于常用的前牵引器是颏部和额部双重支抗的缘故，后退下颌有限。因此单纯颏部支抗型前牵引器应运而生。姚霜[17]应用单纯颏部支抗型前牵引器矫治前牙反牙合，矫治前后髁突发生了明显后退，前后间隙面积比与矫治前相比具有显著性差异。说明去除额部支抗，牵引器对下颌的作用相对增加。而胡敏等[7]认为前牵引对功能性Ⅲ类错牙合的颞下颌关节作用较明显，可使髁突后移，矫治后髁突居关节窝的中位。但骨性错牙合患者髁突后移不明显，髁突仍居前位。

2 颏兜对颞下颌关节的影响

有学者研究表明，颏兜的矫形力可使颞下颌关节产生适应性改建：下颌形态改变，下颌升支向后旋转；髁突颈变细，髁突向前弯曲，关节窝加深和增宽，关节间隙减小[18]。也有认为颏兜力方向接近水平时，关节内较高的应力水平有利于抑制下颌骨的重要生长部位髁突软骨细胞的生长增殖，有利于抑制下颌生长，达到矫形治疗的目的。也有认为：颏兜作用于颏部的矫形力传递到颞下颌关节内应该是向上向后，可目前通过施加矫形力于下颌骨髁突来抑制下颌骨的生长效果并不理想，可能是由于下颌骨的生长控制机制不同于上颌骨，也可能是因为难于在关节内产生适当的应力水平。认为由于关节内结构复杂，所以尽管抑制下颌骨的生长在理论上可行，但临床效果很差。在矫治下颌前突的过程中，在颏兜力这种重度力的作用下是否会对颞下颌关节造成损伤尚存在争议[19]。

3功能矫治器对颞下颌关节的影响

目前认为影响下颌骨矫形治疗的因素很多，其中一个重要的生物学基础就是下颌骨髁状突软骨是继发性软骨，可以受环境因素、功能因素、生长因子的影响从而发生适应性改建。此外，下颌支、体及关节凹的同步改建也是下颌骨矫形的重要因素。功能性矫治本身不产生矫治力，其作用是通过改变下颌位置，使相关的咀嚼肌及口周肌受牵张，肌肉收缩产生的力传递到牙齿、颌骨及颞下颌关节，促进软硬组织发生适应性变化，重建新的功能形态平衡，达到引导、调控生长及治疗错牙合畸形的目的。其对颞下颌关节的改建，已有大量的实验证明了这一点。后退大鼠下颌后，髁状突软骨后份新骨形成量减少[20]。功能矫治器通过肌肉、神经的调节前移或后退下颌骨，可使髁状突发生适应性改建，并稳定于正常的肌位和关节位，在此位上建立稳定的牙尖交错位，此建立咬合的各个环节对错牙合的矫治和防止复发意义重大，有别于机械矫治器的作用原理[21]。功能矫治器不是万能的，尽管它的疗效被学者和临床证明肯定，但是对病例的选择还是很严格的。反式Twin-block（TBA）及Frankel-Ⅲ等功能矫治器被用于治疗安氏Ⅲ类错牙合，能使下颌骨整体后退的功能矫治器与普通牙合板对颞下颌关节的影响存在较大不同[2，6，13]。因此，伴有颞下颌关节问题的不同的错牙合畸形是需要不同的功能矫治，后下调位下颌骨更有利于反牙合患者关节位置的调整[22]，但对关节盘的影响研究较少。endprint

FR-Ⅲ功能矫治器是一种有效的治疗手段，其唇挡和颊屏的作用使上颌骨得到充分的向前生长。戴入FR-Ⅲ功能矫治器后，骨骼的改变小，而肌肉的变化较大。有人认为主要作用在牙齿槽区，而对骨骼的改变并不大。也有人认为，既能引起牙槽变化，又能引起骨骼的改变，这与患者、年龄、治疗期、牙合重建等因素有关[23]。有学者[24]对FR-Ⅲ矫治器进行了改良，认为改良式FR-Ⅲ功能矫治器对替牙期安氏Ⅲ类错牙合畸形的矫治效果明显。FR功能矫治器现已广泛应用于临床。对于髁状突的影响在正畸界一直是有争议的，对AngleⅡ类错的研究较多，而AngleⅢ很少。FR-Ⅲ矫治牙性-功能性反牙合可致前伸的下颌及髁突后退，并稳定于正常关节位。此对于矫治反防止复发均具有重大意义[25]。

活动反式TBA矫治器能全天戴用，对下颌骨有一定后退作用，为更好发挥矫治器的作用，将活动式改良为固定式，诱导下颌功能后退的同时刺激上颌骨生长，夜间配合使用前牵引使导斜面接触好，即牵引上颌又可使下颌始终处于后退状态。将功能矫治器与前牵引相结合可以产生更明显的颞下颌关节改建。反式TBA导斜面是在咬合重建基础上制作的，可影响生长中的颞颌关节。通过调节下颌姿势位，可致下颌及髁突发生明显后下移位，改变髁突软骨的生长速度和生长方向。认为适当的持续性矫治力不会对颞颌关节产生不利影响。反式TBA髁突前上方及升支垂直向的生长促进下颌支的生长，以及下颌角、下颌突度和Co-Pg距离减少，发生了“下颌骨形态旋转”，较快协调上下颌骨关系。反式TBA与前牵联合矫治效果较为理想，前牙反锁结的快速解除并结合将前伸的髁突、下颌诱导后退，有利于恢复和建立后牙正常的ICP，真正实现牙位、肌位、关节位的协调一致，此对于矫治反牙合、防止复发意义重大[13，15]。应用于成人矫治也取得明显的矫治效果[26]，但对成人的颞下颌关节产生的影响尚无相关研究。

在改良固定反式TBA的基础上设计了小型双侧下颌后退位牙合板，咬合面上较深的凹槽可以有效控制下颌骨的位置，重要的是全天候的戴用，特别是进食时可以有效限制下颌前伸。其应用于治疗安氏Ⅲ类功能性-轻、中度骨性前牙反牙合取得了快速高效的治疗效果，进行了8年的临床疗效的观察和长期随访，并与反式TBA进行比较。可与前牵引联合应用，也可与新型多用途口外弓联合应用[27-28]，所有患者在戴用小型牙合板后退下颌骨的同时粘结上下颌直丝托槽，不影响上下牙列的排齐整平。该后退位牙合板为活动式，制作比反式TBA简便得多，方便取戴，便于清洁，要求患者全天候戴用。因为体积较小，仅在下颌双侧后牙区，患者较小的异物感，可以很好配合。初戴牙合板由于下颌骨的后退，侧貌外形即可有明显改善，增强了患者继续矫治的信心。反牙合患者伴有颞下颌关节紊症状，包括：关节弹响、疼痛、张口受限、开口型异常、头痛、听力下降或耳鸣等症状。在戴用后退位牙合板后所有患者在矫治反牙合的同时颞颌关节紊乱症状得到非常好的治疗。因为有一定高度，对下颌骨是后下移位，对颞下颌关节紊乱的治疗有利。使很多下颌前突和偏牙合畸形的患者避免了正颌手术。调整下颌位置，刺激关节和咀嚼肌改建在反式TBA应用中得到证实[13-14，29]。颞下颌关节盘的位置对颞下颌关节的生理功能有重要的作用，其位置的改变可能是导致颞下颌关节出现弹响、开口受限、开口型异常和关节绞锁等临床症状的重要因素。有研究应用普通牙合板比较治疗前后关节盘的位置无明显改变，关节盘前移位的病例，治疗后主诉症状和临床体征有加重趋势，因此认为常规的正畸治疗不会使前移的关节盘的复位，也不易使正常的关节盘前移位[6]。患者TMD患病率高，咬合干扰与TMD发生密切相关[30-34]。在应用小型下颌双侧后退位牙合板是整体后退下颌骨后，数百例颞下颌关节紊乱患者得到非常有效的治疗。目前颞下颌关节的研究是在固定反式TBA的基础进行的，因此仍需进一步的相关MRI的研究。

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編辑/王海静endprint