罗晓峰 王振龙 何涛 余勇 李康德 陈博艺 李称材

联合ICGR15与CT测量残肝体积在原发性肝癌病人的临床应用

罗晓峰 王振龙 何涛 余勇 李康德 陈博艺 李称材*

目的 探讨联合ICGR15与CT测量残肝体积在原发性肝癌病人的临床应用价值。方法 研究对象为2014年9月至2017年6月在我院肝胆外科住院确诊为原发性肝癌并且进行手术治疗的48例病人。术前完成病人的生化、凝血功能检查、腹水B超，测定体表面积和肝体积，进行ICGR15检测，术后根据病人有否出现肝功能衰竭分为肝功能衰竭组（A组）9例，以及无肝功能衰竭组（B组）39例。对两组临床资料以及对三种评估方法进行比较。结果 48例病人肝癌术后出现肝功能衰竭9例，无肝功能衰竭39例，发生率为18.75%，两组病人的年龄、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、术前Child⁃Pugh评分、手术时间、术中输血量等指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；而术前ICGR15、SRLV、肝门阻断时间以及术中出血量等指标差异均有统计学意义（P＜0.05）；ICGR15和残肝体积占比分别与Child⁃Pugh分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；ICGR15和残肝体积占比的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 ICGR15与CT测量残肝体积可以作为评估原发性肝癌病人肝切除术后肝功能衰竭的准确指标，且联合应用两者可以互补优势。

原发性肝癌；ICGR15；CT测量；残肝体积；肝脏储备功能

对于原发性肝癌（HCC）的治疗，肝切除术仍是目前的主要治疗手段［1］。术前如何准确、有效地评价病人的肝脏储备功能，并准确预测肝癌切除术后肝功能衰竭的发生成了肝胆外科医生面临的主要问题。术前吲哚氰绿（indocyanine green，ICG）15 min滞留率（ICGR15）和残肝体积（residual liver volume，RLV）与肝脏储备功能有关，但任何单一因素对肝癌肝切除术后肝功能不全发生的预测价值有限［2，3］。本研究探讨联合 ICGR15与CT测量残肝体积在原发性肝癌病人的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2014年9月至2017年6月在我院肝胆外科住院确诊为原发性肝癌并且进行手术治疗的48例病人。所有对象均符合原发性肝癌诊疗规范（2011年版）临床诊断标准，确诊原发性肝癌，病灶明确，无门静脉癌栓，无合并糖尿病、高血压、冠心病等重大基础疾病及手术禁忌症；术前未接受放化疗或介入治疗；手术均由我院同组肝胆外科医师完成，所有病人均签署由本院伦理委员会批准的病人知情同意书，符合医学伦理学规定；手术切除方式根据病灶位置、侵犯区域及相关临床检测指标决定。其中男44例，女4例，平均年龄为（49.8±16.3）岁。HBsAg阳性42例。肝功能Child⁃Pugh评分为A级35例，B级13例。手术方式：肿瘤局部切除23例，左半肝切除4例，左外叶切除10例，右半肝切除3例，右前叶切除4例，右后叶切除3例，尾状叶切除l例。所有病人术后病理结果均支持原发性肝细胞性肝癌诊断，其中39例（81.25%）病人合并肝硬化。

1.2 方法

1.2.1 术前常规检查 所有病人术前均行常规检查，包括生化、凝血功能、腹水B超等，依据检查结果进行Child⁃Pugh评分并分级。

1.2.2 测定体表面积 测定病人体重、身高，计算病人体表面积，计算公式根据参考文献［4］为：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。

1.2.3 CT测量肝体积，计算RLV 病人术前常规行薄层CT（层厚0.5 mm）平扫+增强扫描，利用检查的原始数据，采用旭东数字医学影像三维手术模拟软件对病人肝脏、肿瘤及血管、胆管进行三维重建。重建后使用手术模拟功能进行模拟手术切除。经肝胆外科医生讨论后确定手术切面，先在三维模式中设置大致手术切面，然后在二维平面中进行微细的调整，保证根治性切除。确定手术切面后自动计算出肿瘤体积、全肝体积（TLV）、切除肝脏体积及残肝体积（RLV）。标准残肝体积（standard remnant liver volume，SRLV）计算公式［5］：SRLV=残肝体积（mL）/体表面积（m2）。标准肝脏体积（standard liver volume，SLV）计算方法：SLV=11.508×体重+334.024［6］。残肝体积占比=标准残肝体积（SRLV）/标准肝脏体积（SLV）。

1.2.4 ICGR15检测 病人术前均常规检测ICGR15。ICGR15采用日本光电工业株式会研发的DDG⁃3300K分析仪测定，ICGR15试剂使用沈阳济世制药公司生产；检查前禁食禁饮，每例病人经正中静脉快速注射0.5 mg/kg的ICG，使用DDG⁃3300K分析仪配备的鼻黏膜探头检测血中ICG浓度，自动计算ICGR15结果。

1.2.5 肝脏切除术后肝功能衰竭诊断标准 参考2011年肝脏外科国际协作组（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）提出的标准［7］：是指肝切除术后5 d或更长的时间内血清总胆红素水平超过51.3μmol/L，并排除术前合并存在有肿瘤压迫胆管致胆道狭窄或梗阻，引起高胆红素血症，或凝血酶原时问（PT）延长超过50%，或者国际标准化比率（INR）高于正常值。

1.2.6 研究内容 术后根据病人有否出现肝功能衰竭分为肝功能衰竭组（A组）9例，以及无肝功能衰竭组（B组）39例。对两组临床资料以及对肝功能Child⁃Pugh分级、ICGR15和CT测量残肝体积三种评估方法进行比较，分析它们对评估术后肝功能衰竭的意义。

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。两组正态分布数据以x±s表示，比较采用t检验；如数据不呈正态分布或方差不齐，则采用秩和检验；率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况

48例病人术后出现肝功能衰竭9例，无肝功能衰竭39例，发生率为18.75%，肝功能衰竭者出现黄疸、大量腹水、PT时间延长，均经过内科保守治疗后痊愈出院，围手术期无死亡病例，术后其他并发症包括出现胸腔积液6例，肺部感染3例，胆漏1例，伤口感染2例。

2.2 原发性肝癌术后肝功能衰竭组与无肝功能衰竭组病人临床资料比较

原发性肝癌术后肝功能衰竭组与无肝功能衰竭组病人的年龄、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、术前Child⁃Pugh评分、手术时间、术中输血量等指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；而两组肝门阻断时间、术前ICGR15、SRLV以及术中出血量等指标差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 术前Child⁃Pugh分级、ICGR15、残肝体积占比在术后有无肝功能衰竭的两两比较

以15%为ICGR15为临界值，ICGRl5＜15%为肝功能正常，ICGRl5≥15%为肝功能异常，据ICGRl5分值分为＜15%和≥15%两组；以50%为残肝体积占比为临界值，通过对术前Child⁃Pugh分级、ICGR15、残肝体积占比在术后有无肝功能衰竭的两两比较，ICGR15和残肝体积占比分别与Child⁃Pugh分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；ICGR15和残肝体积占比的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 原发性肝癌术后肝功能衰竭组与无肝功能衰竭组病人临床资料比较（x±s）

表2 术前Child⁃Pugh分级、ICGR15、残肝体积占比在术后有无肝功能衰竭的两两比较（例）

3 讨论

原发性肝癌病人肝切除手术后会出现肝功能衰竭等不良反应，它不仅是影响病人手术成功率和预后的重要因素，也是导致围手术期死亡的主要原因［8］。而原发性肝癌术后残肝体积不足易导致肝功能衰竭。本组病例出现肝功能衰竭的9例中，左半肝切除2例、右半肝切除2例，尾状叶切除1例，左外叶切除2例，右前叶切除和右后叶切除各1例。且ICGR＜15%以及RLV/TLV≥50%的病例中均出现2例肝功能衰竭，两例病例相同，1例为左半肝切除，1例为尾状叶切除。此两例肝功能衰竭病人术前评估虽均为Child⁃Pugh分级A级，但左半肝切除的病例中，是因术中出血量约1200 mL，且处理手术出血需两次阻断第一肝门，每次约15 min；尾状叶切除的病例中，是因尾状叶暴露困难，同样出现术中出血量多，约1500 mL，并出现下腔静脉小属支破裂出血。肝功能衰竭者出现黄疸、大量腹水、PT时间延长，均经过内科保守治疗后痊愈出院，围手术期无死亡病例。

本研究结果显示，原发性肝癌术后肝功能衰竭与病人的年龄、ALT、AST、TBIL、ALB、PT、术前Child⁃Pugh评分、手术时间、术中输血量等无关；而与术前ICGR15、SRLV、术中肝门阻断时间以及出血量等有关。

ICGR15能灵敏地反映肝脏储备功能，但受肝脏血流和胆汁排泄的影响。当各种原因引起肝脏血流变化以及发生胆汁排泄障碍等，可严重影响该试验结果的准确性［9］。本组资料中入组选择已排除HCC门静脉癌栓形成以及胆道侵犯等情况，从而确保ICGR15检测的结果准确，在此基础上，术前ICGR15可准确评估原发性肝癌病人的肝储备功能，减少肝切除术后肝功能衰竭的发生率。但只能评价整体肝功能而无法评价局部肝功能使其在肝脏手术方面的应用受到限制。

随着影像技术的进步与发展，目前已能将肝脏CT断层扫描图像用三维成像软件进行三维重建，并准确的计算出TLV、肿瘤体积、预计切除肝脏体积、RLV等，且已有研究证实采用CT残肝体积测量能有效评价肝储备功能并作为预测术后肝功能衰竭的指标。标准化的残肝体积作为原发性肝癌术后肝功能衰竭的独立危险因素，本研究显示SRLV可正确评估HCC病人的肝储备功能，减少肝切除术后肝功能衰竭的发生率。

除外上述相关影响因素，HCC术后肝功能衰竭与肝门阻断时间以及术中出血量也有关，考虑这是因为肝门阻断时间增加，可加重肝脏缺血再灌注损伤；而术中出血量多，也可导致肝脏缺血，以上因素均可导致肝功能损害，从而引起肝功能衰竭的发生。随着精准肝脏外科理念发展，诊疗策略的精确应用减少手术对肝功能的影响，从而减少术后肝功能衰竭发生率，并极大地降低手术风险［10］。

另外，术前精准评估病人对手术的耐受能力更为重要。肝功能Child⁃Pugh评分是临床上应用最多的评估肝功能指标［9，11］，但这一分级反映的是静态的肝功能和某一时间断面的肝代谢状况，未考虑安全性的肝切除范围。本研究手术的原发性肝癌48例病人大多数属于肝功能Child⁃Pugh分级A级（35/48），但在术后肝功能衰竭中占4/9；因此肝功能Child⁃Pugh分级很难反映术后肝脏的潜在功能，也就无法有效评估肝储备功能以及肝切除术后肝功能衰竭发生情况，本组资料也显示肝功能衰竭与术前Child⁃Pugh评分及分级无关。

由于国内原发性肝癌病人常合并肝炎、肝硬化。国内有研究认为RLV/TLV的临界值应介于20%～80%［12］，由于在不同肝脏病变状态下，对于Child A级的肝硬化病人，其肝脏储备功能差异甚大，50%肝切除对于其中肝脏储备功能较差者显然是危险的。本研究将RLV/TLV的评估标准选择50%作为临界值，研究结果显示RLV/TLV对肝切除术后肝功能衰竭的评估优于Child⁃Pugh分级。在Child A级病人中ICGR15＞14%，则肝切除手术风险增大，本研究选择ICGR15以15%为界，显示ICGR15较Child⁃Pugh分级能更好的预测HCC肝切除术后肝功能衰竭的发生。比较ICGR15和RLV/TLV在HCC病人肝切除术后肝功能衰竭其差异无统计学意义，但联合ICGR15以及CT测量肝体积并计算RLV/TLV两种方法，可发挥ICGR15评价肝脏整体储备功能以及CT测量残肝体积所得SRLV评价肝脏局部储备功能的优势，它们优势互补，进一步提高评估的准确性，从而减少HCC手术后发生肝功能衰竭发生率。

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Clinical application of combined ICGR15 and CT measurement of residual liver volume in pa⁃tients with primary liver cancer

LUO Xiaofeng，WANGZhenlong，HE Tao，Yu Yong，LI Kangde，CHEN Boyi，LI Chencai.
Department of Hepatobiliary Surgury，Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，Guangdong，China.Corresponding author：LIChencai，lichencai@sina.com

Objective To investigate the clinical value of combined ICGR15 and CT measure⁃ment on residual liver volume in patients with primary liver cancer.Methods Forty⁃eight patients with primary liver cancer were included in this study and underwent hepatectomy in Dept.Hepatobiliary Sur⁃gery in our hospital from September 2014 to June 2017.Preoperative biochemical，coagulation function，ascites ultrasound scan，body surface area and liver volume were measured，and ICGR15 test was per⁃formed.The patients were assigned to hepatic failure group（group A）and non⁃hepatic failure group（group B）according to whether the patient had liver failure or not after operation.The clinical data of the two groups were recorded and compared.Results Of 48 cases，9（18.75%）had hepatic failure（group A）and 39 cases without hepatic failure（group B）.The differences between the two groups in age，ALT，AST，TBIL，ALB，PT，Child⁃Pugh score，preoperative blood transfusion，operative time and oth⁃er indicators were not statistically significant（P＞0.05）.However，differences between two groups in pre⁃operative ICGR15，SRLV，hepatic portal occlusion time index and intraoperative bleeding were statisti⁃cally significant（P＜0.05；ICGR15）and the residual liver volume ratio were compared with Child⁃Pugh grade，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The differences of ICGR15 and remnant liv⁃er volume between two groups were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion The ICGR15 and CT measurement of residual liver volume can be used an accurate indicator to assess liver failure for theliver resection patients，and their combined use can complement each other.

primary liver cancer；ICGR15；CT measurement；residual liver volume；hepatic reserve function

R657.3；R735.7

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.002

广东省湛江市非资助科技攻关计划项目（2014B01222）；广东省湛江市财政资金科技专项竞争性分配项目（2014A01023）

524045广东湛江 湛江中心人民医院肝胆外科

*通讯作者：李称材，Email：lichencai@sina.com

2017-07-15）