靳永强，赵年章，朱咏仪

(广州医科大学第五附属医院麻醉科，广东 广州 510700)

超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在经皮肾镜碎石手术中的应用

靳永强，赵年章，朱咏仪

(广州医科大学第五附属医院麻醉科，广东 广州 510700)

目的探讨超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在经皮肾镜碎石术(PCNL)手术中的应用效果。方法选择2015年10月至2016年12月广州医科大学第五附属医院需择期行PCNL手术的肾结石患者150例，以随机数表法分为观察组和对照组，每组75例，观察组给予超声引导下椎旁神经阻滞复合右美托咪定麻醉，对照组给予腰硬联合麻醉，比较两组患者麻醉操作时间、阻滞起效时间与维持时间、镇痛效果、血液动力学变化及不良反应。结果观察组患者的麻醉操作时间、感觉和运动阻滞起效时间分别为(3.7±1.1)min、(3.62±3.14)min、(12.63±3.63)min，明显低于对照组的(11.2±1.3)min、(14.88±3.12)min、(18.01±3.62)min，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的感觉及运动阻滞维持时间分别为(695.95±45.75)min、(582.45±42.26)min，明显长于对照组的(487.69±45.66)min、(365.23±42.39)min，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的Ramsay评分1分者0例，明显少于对照组的34例，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者麻醉后45 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)为(69.26±3.41)mmHg、(66.25±4.01)次/min，明显低于对照组的(87.54±6.01)mmHg、(85.21±10.25)次/min，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的不良反应发生率为4.0%，明显低于对照组的36.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定在PCNL术中应用的镇痛、镇静效果理想，安全性高，不良反应少。

椎旁神经阻滞麻醉；右美托嘧啶；经皮肾镜碎石术；麻醉效果

传统开放性肾切口取石术创伤较大，术后常发生尿漏、出血、肾周血肿、感染、积液等，不利于患者术后恢复，同时为患者身心健康带来严重的威胁。随着微创技术的发展，腔镜技术不断提高，近年来已被广泛应用于临床[1]。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在临床广泛应用，是治疗复杂上尿路结石的重要方法，PCNL术中麻醉对肌松要求较低，但对镇痛效果要求较高[2]。手术常用麻醉方法为全麻、椎管内麻醉。术中因患者体位改变、身体状况不同、手术时间长短、灌注液等因素的影响，如麻醉方法选择不当，可引发一系列并发症的发生。椎旁神经阻滞(paravertebral blockade，PVB)是术前麻醉常用麻醉方法之一，麻醉后躯体椎旁神经不仅可一侧阻滞，对机体正常生理功能影响同样较小[3]。传统PVB操作多在盲探下进行，主要依据体表定位、阻力变化等确定椎旁间隙位置与大小，对麻醉医生的技术要求较高，同时失败率与并发症发生率较高[4]。超声引导下的各种操作近年来不断被应用于区域性PVB中，取得了理想的效果。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种α2受体激动剂，具有较高的选择性与特异性，抗焦虑、镇静、镇痛、抗交感作用明显，可有效降低麻醉过程中的应激反应，对血流动力学具有较好的稳定作用，广泛应用于PVB中[5]。本研究通过给予PCNL患者应用超声引导下PVB联合DEX麻醉，取得了较好效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年12月广州医科大学第五附属医院收治的需择期行PCNL手术的肾结石患者150例，男性66例，女性84例，年龄19～67岁，平均(39.1±2.8)岁；结石直径2.1～5.7 cm，平均(3.3±1.9)cm；伴有铸形结石32例，伴血尿18例，伴尿路感染12例，伴肾功能不全9例。排除标准：伴有中枢神经系统疾病、糖尿病、心肺等重大脏器疾病者；局部麻醉药物过敏患者；凝血功能障碍、穿刺部位肿瘤及感染等相关疾病者。所有患者按美国麻醉医师协会(American Socitey of Anesthesiologists，ASA)分级标准均在Ⅰ～Ⅱ级之间。患者及家属均对本研究中所使用的治疗方法知情同意，且自愿签署知情同意书。按随机数表法将患者分为观察组与对照组各75例，两组患者在病情、年龄、病程、性别等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前禁食8 h，入手术室后常规监测心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)。手术开始前所有患者均建立静脉通道，5～10 μg舒芬太尼或1～2 mg双氢吗啡酮静滴。患者取侧卧位，皮肤常规消毒，10 g/L的利多卡因穿刺点局部麻醉。使用彩色多普勒超声检查仪PHILIPS IU22，线阵探头5～10 MHz，无菌薄膜包裹探头，探头与脊椎中线平行，放置横突水平，上下扫查，探及“马头”征后可见外侧出现条状高回声带，即壁层胸膜显像，可见侧方无回声区为肺脏显像。壁层胸膜右侧条状低回声为肋骨，椎旁神经位于肋骨、肋横突、横突组成三角中。通过“12肋出现法”，定位胸椎节段，探头平行于肋骨走行方向，探测腰段脊柱旁，清晰探及腰大肌、竖脊肌，自下向上，探12肋，旋转探头，显示12肋横断面，向内侧移动探头，探及T12横突，移动探头，定位T11与T10、L1横突。观察组患者实施椎旁阻滞，位置在T10/T11、T11/T12、T12/L1。进针位置“off side”矢状面平面。针尖突破韧带，如胸膜下移提示位置正确，应用右美托咪定(DEX)(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.8 μg/kg 30 mL，20 min后，针刺痛检测阻滞平面，阻滞平面覆盖T9～L1为阻滞成功。留置尿管，患者在俯卧位下实施PCNL手术。对照组患者常规给予腰硬联合麻醉。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 麻醉操作时间、阻滞起效时间与维持时间 记录麻醉操作时间，同时以药物注入后开始采用针刺方法，每2 min测定感觉神经阻滞起效时间、维持时间，每3 min测定运动神经阻滞起效时间、维持时间。感觉神经阻滞持续时间判断标准为注射完毕至痛觉恢复时间，起效时间判断为注射完毕至针刺痛觉减轻时间；运动神经阻滞起效时间为注射完毕至患者感活动费力；运动神经阻滞时间为注射完毕至患者可进行活动。

1.3.2 镇痛效果 采用Ramsay镇静评分办法判断，1～6分，分值越高镇静效果越好。

1.3.3 血液动力学变化 观察两组患者麻醉前、麻醉后45 min HR、SpO2、MAP变化情况。

1.3.4 不良反应 观察两组患者手术期间出现的不良反应，主要包括低血压、呼吸抑制、呕吐、心动过缓、恶心等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的麻醉操作时间、感觉与运动阻滞起效与维持时间比较 观察组患者的麻醉操作时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均明显短于对照组，感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间均明显长于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的麻醉操作时间、感觉与运动阻滞起效与维持时间比较(min，±s)

表1 两组患者的麻醉操作时间、感觉与运动阻滞起效与维持时间比较(min，±s)

组别 例数 麻醉操作时间 起效时间 维持时间观察组对照组t值P值75 75 3.7±1.1 11.2±1.3 38.141 1 0.000 0感觉阻滞3.62±3.14 14.88±3.12 22.029 6 0.000 0运动阻滞12.63±3.63 18.01±3.62 9.088 4 0.000 0感觉阻滞695.95±45.75 487.69±45.66 27.903 4 0.000 0运动阻滞582.45±42.26 365.23±42.39 31.428 1 0.000 0

2.2 两组患者的镇痛效果比较 观察组患者Ramsay评分1分者少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，4分者多于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，2分、3分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组均无5分、6分患者，见表2。

表2 两组患者的Ramsay评分比较(例)

2.3 两组患者血流动力学比较 两组患者MAP、SpO2、HR麻醉后45 min均低于麻醉前15 min，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组麻醉后45 min MAP、HR低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者血流动力学比较(±s)

表3 两组患者血流动力学比较(±s)

注：与对照组麻醉后45 min比较，at=22.910 2，P=0.000 0；与对照组麻醉后45 min比较，bt=14.918 3，P=0.0000。

组别观察组例数75对照组75时间(min)麻醉前15 min麻醉后45 min t值P值麻醉前15 min麻醉后45 min t值P值MAP(mmHg)93.12±3.99 69.26±3.41a 39.369 0.000 0 94.42±4.19 87.54±6.01 8.132 6 0.000 0 SpO2(%)99.11±1.11 98.14±1.05 5.497 9 0.000 0 99.12±1.07 98.21±1.01 5.356 0.000 0 HR(次/min)89.23±9.01 66.25±4.01b 20.179 6 0.000 0 90.25±11.25 85.21±10.25 2.867 9 0.004 7

2.4 两组患者不良反应比较 观察组患者的不良反应发生率为4.0%，低于对照组的40%，差异有统计学意义(χ2=41.681 0，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不良反应比较(例)

3 讨 论

椎旁间隙在胸段是一个楔形的间隙，此间隙彼此相通，内壁为椎间盘、椎体、椎间孔，前壁为胸膜，后壁为横突、肋骨与肋横突上韧带[6]。灰白交通支、神经根及交感链均存在于椎旁间隙内。脊髓背根神经传导躯体痛觉，传导内脏痛觉的为相互伴行的纤维、交感神经，以椎间隙为靶区进行阻滞，可实现内脏痛、单侧躯体痛双重阻滞[7]。胸椎棘突呈叠瓦状排列，向下倾斜，椎间孔发出胸神经后，距离体表较深，缺乏能够直接触及的骨性标志物[8]。椎体、横突、椎板为椎旁神经阻滞的解剖标志，但由于位置较深，其定位存在一定困难。通过患者皮肤只可触及棘突，难以把握穿刺深度与方向，盲探椎旁神经阻滞困难较大，且失败率较高[9]。

随着超声技术的不断发展，超声在临床各科室的应用不断扩展，目前超声技术在疼痛治疗、麻醉等多个领域中均得到了较为广泛的应用，为神经阻滞的发展带来了积极的作用。传统的盲探局限性较大，而经超声引导则相对更为直观，阻滞成功率大幅提高，麻醉操作时间也明显缩短，阻滞起效时间明显缩短。PCNL术产生的疼痛主要为两种，一为来自碎石通道的躯体痛，二为来自肾脏、输尿管等的内脏痛，其中内脏痛是患者自我感觉疼痛的主要来源[10]。碎石通道常建立在12肋以下或第10、11肋下，阻滞胸椎旁神经即可有效减轻躯体痛。肾脏痛觉是内脏感觉神经传导的疼痛，主要位置为T10～L1，输尿管痛觉也是内脏感觉神经传导的痛觉，来自T10～L2，对应节段交感神经与传入纤维伴行，在阻断单侧T10～L2交感神经的情况下，可很好的消除PCNL术中内脏痛。DEX为二代α2肾上腺受体激动剂，作用时间较短，半衰期为2.3 h，不良反应较轻，与α2肾上腺能受体亲和力较高，对中枢神经的作用优于一代α2肾上腺受体激动剂，具有优异的镇静、镇痛、抗焦虑作用，目前被广泛应用于多种手术的麻醉。DEX能够有效抑制去甲肾上腺素的释放，阻碍神经纤维动作电位，从而发挥快速镇痛的效果，另外可通过激活α2肾上腺能受体降低P物质的释放，发挥更加强大的镇痛作用[11]。有研究表明，因DEX有预先镇痛作用，故具有较长的阻滞持续时间[12]。观察组患者麻醉操作时间、感觉及运动阻滞起效时间均显著短于对照组(P＜0.05)、感觉阻滞维持时间、运动阻滞维持时间均显著长于对照组(P＜0.05)，差异具有统计学意义。研究中观察组患者Ramsay评分显著优于对照组(P＜0.05)，结果提示DEX具有良好的镇痛、镇静、抗炎、抗交感活性等作用。血流动力学比较可见，尽管观察组患者麻醉后血压偏低、心率较慢，但均在可控制范围内，结果提示小剂量的鞘内注射、静脉输注，均可维持相对稳定的血流动力学指标。观察组患者不良反应发生率4.0%，显著低于对照组的36.0%(P＜0.05)。结果提示超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定应用于PCNL手术具有更高的安全性，患者接受程度高，治疗依从性好。

综上所述，PCNL术应用超声引导下椎旁神经阻滞麻醉复合右美托咪定可获得更加理想的麻醉效果，其麻醉操作时间短，阻滞起效时间短，麻醉效果维持时间长，患者镇痛、镇静效果理想，不良反应发生率低，值得临床推广。

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Effect of ultrasound-guided paravertebra lblockade combined with dexmedetomidine in percutaneous nephrolithotomy operation.

JIN Yong-qiang,ZHAO Nian-zhang,ZHU Yong-yi.Department of Anesthesiology,the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the effects of ultrasound-guided paravertebral blockade(PVB)combined with dexmedetomidine in percutaneous nephrolithotomy(PCNL)operation.MethodsA total of 150 patients with renal calculus,who underwent elective PCNL operation at the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from October 2015 to December 2016,were selected and divided into the observation group(n=75)and the control group(n=75)according to random number tables.The observation group was anaesthetized with ultrasound-guided PVB combined dexmedetomidine,and the control group was anaesthetized with combined spinal epidural anesthesia.Then the anesthesia onset time and maintenance time,analgesic effect,hemodynamic changes,adverse reaction rate were contrasted between the two groups.ResultsThe onset time of sensory and motor block,the operation time in the observation group were(3.7±1.1)min,(3.62±3.14)min,(12.63±3.63)min,respectively,which were significantly lower than corresponding(11.2±1.3)min,(14.88±3.12)min,(18.01±3.62)min in the control group(P＜0.05);The sensory and motor block duration in the observation group were(695.95±45.75)min and(582.45±42.26)min,which were significantly longer than(487.69±45.66)min and(365.23±42.39)min in the control group(P＜0.05);There was 0 case in the observation group versus 34 cases in the control group having ramsay score of one(P＜0.05);mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)45 min after anesthesia in the observation group were(69.26±3.41)mmHg and(66.25±4.01)times/min,respectively,which were significantly lower than(87.54±6.01)mmHg and(85.21±10.25)times/min in the control group(P＜0.05);the incidence of benign reaction was 4.0%in the observation group versus 36.0%in the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided PVB combined with dexmedetomidine has higher efficacy and safety in PCNL operation,with significant analgesic and sedative effect,and less adverse reactions.

Paravertebral block(PVB);Dexmedetomidine;Percutaneous nephrolithotomy(PCNL);Anesthesia effect

R699

A

1003—6350（2017）20—3328—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.020

广东省科技厅科研立项项目（编号：2012B031800374）

靳永强。E-mail：13826417528@139.com

2017-04-19)