陈国郝， 王英歌， 陈希杭， 林 昶

新指标NS/TS在评估鼾症儿童鼻咽通气道的作用

陈国郝， 王英歌， 陈希杭， 林 昶

目的探讨将鼻咽自由通气道大小与气管通气道大小的比例(NS/TS)作为鼾症儿童“腺样体切除术”术前评估新指标的可行性。方法按标准入选150例鼾症儿童，分别行电子鼻咽内窥镜检查和数字化X线鼻咽部侧位片检查；通过鼻咽内窥镜检查获得的数字图像通过处理软件计算并评估鼻咽部的通气度(A/C)；通过鼻咽侧位片检查获得数字图像，分别测量腺样体厚度与鼻咽部宽度的比例(A/N)以及NS/TS，分析这2个比例与电子鼻咽内窥镜下获得的鼻咽部通气度的相关性。结果电子鼻咽内窥镜下，A/C的平均水平为(0.14±0.01)(0.12～0.16)；鼻咽侧位片下，A/N的平均水平为(0.78±0.09)(0.76～0.79)，A/N与A/C的相关系数为0.110(P>0.05)，尚不能认为A/N与A/C存在关联。新参数NS/TS的平均水平为(0.16±0.01)(1.14～0.18)，NS/TS与A/C之间存在强相关关系(r=0.430,P<0.001)。结论新参数NS/TS可取代传统参数A/N，成为鼾症儿童“腺样体切除术”术前评估的有效指标之一；对于不能忍受鼻咽内窥镜检查的儿童，新参数可能替代鼻咽内窥镜检查作为金标准的补充。

X线胶片； X线影像增强； 内窥镜检查； 鼻咽； 气管； 儿童

自1868年Meyer介绍“腺样体”这个术语以来[1]，腺样体切除术已成为世界上最为常用的外科手术之一。然而该手术一直备受争议，主要原因是腺样体免疫功能受损及手术本身的风险，因此完善术前评估是当前讨论的重要话题。已报道多种测量腺样体大小的方法，然而，至今并没有一种被广泛接受[2]。Wormald等基于生理学的意义，强调行腺样体切除术前应考虑鼻咽部自由通气道的大小，而不是考虑鼻咽部腺样体的大小[3]。因此本研究引入了新参数，即鼻咽自由通气道大小与气管通气道大小的比例(nasopharynx free airway to trachea airway size ratio, NS/TS)，可直观地评价鼻咽部自由通气道的大小，并与金标准鼻咽内窥镜的检查结果进行比较[4]，判断其可靠性，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2013年6月-2016年3月在门诊拟诊为“腺样体肥大”的儿童250例，经相关检查后入选150例，男性83例，女性67例，年龄(5.2±3.8)岁(4～11岁)。其中睡眠打鼾150例(100%)，张口呼吸150例(100%)，鼻塞96例(64%)，睡眠呼吸暂停53例(35%)，中耳炎34例(23%)。患儿父母或监护人均同意加入本项研究，检查时均在场。

入选标准：患儿长期张口呼吸、打鼾半年以上，可伴有鼻窦炎、中耳炎。排除标准：(1)既往有腺样体切除术史；(2)鼻部、上腭部、鼻咽部存在解剖异常；(3)急性感染；(4)无法按要求行全面相关检查。

1.2方法

1.2.1数字化X线摄影检查 150例均接受标准的鼻咽部侧位数字化X线摄影检查。取仰卧位，颈部轻度后仰，尽量闭嘴并做安静的鼻吸气动作。使用数字化医用X射线摄影系统(型号：M-CABINET CXA, 德国飞利浦医疗健康DMC GmbH公司)，X光照射野为鼻咽部，焦片距为40英寸(约101.6 cm)，平均曝光系数为60 kV，3.2 mA/s[5]。X线摄影图像由专业的具有儿科放射学知识的研究人员依据以下方法进行测量。

1.2.1.1腺样体厚度与鼻咽部宽度比值(adenoid to nasopharynx ratio, A/N)的测量及意义 A测量法：依据Fujioka等的描述[6]，先在颅底咽结节作一斜线，从腺样体最凸点至此斜线的垂直距离即为腺样体厚度；N测量法：硬腭后上缘到颅底部枕蝶骨结合部的距离即为鼻咽部宽度(图1a)。A/N的意义：腺样体大小占鼻咽部的比例，比值越高，腺样体越大，鼻咽部通气道越小、鼻咽部阻塞越明显。

1.2.1.2NS/TS的测量及意义 NS测量法：指软腭背面与腺样体游离缘之间鼻咽通气道的最小前后径；TS测量法：指颈段气管前后缘之间最小前后径(图1b)。NS/TS的意义：若NS/TS比值为1，则代表鼻咽自由通气道前后径与颈部气管相同，鼻咽部完全无阻塞；若NS/TS为0，则表示鼻咽部完全阻塞(图1c)；若NS/TS为0～1，代表鼻咽部部分阻塞(图1d)。

a：A/N的测量方法； b：NS/TS的测量方法； c：鼻咽通道完全堵塞； d：鼻咽通道部分阻塞. A：腺样体厚度； N：鼻咽部宽度； NS：鼻咽自由通气道最小前后径； TS：颈部气管通气道最小前后径.图1 鼻咽侧位数字摄影图像Fig 1 Nasopharyngeal lateral digital photographic images

1.2.2鼻咽内窥镜检查 150例均采用电子鼻咽喉镜系统(型号：VISER∧ProOTV-S7Pro，日本Olympus公司)行最小电子鼻咽内窥镜检查(高清，0度软镜，直径2.7 mm)。检查时，用含有少许肾上腺素和地卡因的药水收缩和局部麻醉鼻黏膜5～10 min。取仰卧位，颈部轻度后仰，尽量闭嘴并做安静的鼻吸气动作。内窥镜向后深入直到在同一视野内充分暴露鼻咽部四周及腺样体组织，待图像清晰时记录并传到电脑，应用Photoshop CS2软件(版本9.0，美国Adobe公司)处理[4]，计算鼻咽部及腺样体面积，并记录鼻咽自由通气道的通畅度(airway to choana, A/C)(图2)。

A：自由通气道(蓝线)；C：鼻咽部(红线)；S：鼻中隔；T：下鼻甲.图2 电子鼻咽内窥镜视野下的鼻咽部Fig 2 Endoscopic view of nasopharynx

2 结 果

电子鼻咽内窥镜下，A/C为(0.14±0.01)(0.12～0.16)，而A/N为(0.78±0.09)(0.76～0.79)，Pearson相关分析结果显示：A/N比值与内窥镜检查A/C无相关性(R=0.110,P>0.05)。NS/TS比值为(0.16±0.01)(1.14～0.18)，与内窥镜检查A/C存在线性相关(R=0.430,P<0.001)。

3 讨 论

鼻咽部是连接前鼻部和下咽部的肌膜性管道，其主要生理功能是通气作用，同时也提供了一个空间，使得咽扁桃体依附在鼻咽顶后壁并构成咽部的Waldeyer淋巴环的一部分。咽扁桃体经常在儿童时期增生，被称为“腺样体肥大”。

上呼吸道感染是导致腺样体淋巴组织增生的重要原因之一[7]。然而，儿童的反复过敏反应也是导致腺样体增大的重要原因[8]。另外，儿童腺样体和鼻咽骨部不平衡生长(当鼻咽骨部空间生长慢于腺样体组织时)，将导致鼻咽空间堵塞，以致频繁出现张口呼吸[9]。腺样体组织可朝鼻咽的各个方向扩展，增大的腺样体可能导致鼻咽通道部分或完全阻塞，使得用鼻呼吸变得低效或者不可能，所以鼻咽自由通气道的大小决定了儿童是经鼻呼吸还是经口呼吸[9]。笔者的研究显示，100%经口呼吸和打鼾、64%鼻阻塞、35%睡眠暂停、23%中耳炎的患儿，发病原因与腺样体肥大等有关。

当前有许多方法用来测量并评估腺样体的大小，比如间接鼻咽镜、触诊、X线检查、鼻咽内窥镜检查以及鼻声反射和鼻阻力检测等，但各项检查各有利弊。鼻咽内窥镜检查被认为是最精确的检查之一，是评价腺样体大小的金标准[4]。因为鼻咽内窥镜检查被认为是一种可靠、安全和动态的诊断方法，可提供非常准确和客观的结果[10-11]。但检查过程中患儿经常出现惊恐、疼痛和出血等不良反应，以及因哭闹导致软腭后移，从而使检查结果备受影响而不具精确性[12-13]。所以作为金标准的鼻咽内窥镜检查仍无法完全被认同。而X线鼻咽侧位片检查评价腺样体大小是当今最常用的检查方法。1979年，Fujioka首次介绍了用A/N值来确定腺样体大小[6]，此后许多研究显示，这个比值与临床症状有很强的相关性[14]。所以A/N值至今还是评价腺样体大小的最常用的方法之一。然而Wormald等采用了4种不同的方法测量腺样体，并分别与患者的临床症状和鼻内窥镜检查结果相比较，结果示A/N比率与其他方法一样，特异性较低[4,15]。因每种测量方法都有其优缺点，目前还没有一种公认的可广泛使用于术前评估腺样体大小的方法，更没有可直接用于术前评估鼻咽自由通气道大小的方法，所以本研究引入了一项全新的影像学参数，并就其可靠性与目前可接受的金标准鼻咽内窥镜检查结果相比较。

为了更客观、有效地比较X线数字检查和鼻咽内窥镜检查结果，本研究严格执行以下检查标准：(1)仰卧体位和轻度颈部后仰,能够使双下颌向前上移动，从而使获得的鼻咽通气道更开放，此体位也更符合儿童自然的睡眠姿势，同时可减少鼻咽和下颌支在影像上的重叠。(2)受检者尽量闭嘴安静的鼻吸气，能防止软腭向后上移动，杜绝产生鼻咽部缩小的错觉；(3)保持头位正中可使通道居中，也易使双侧下颌角在X线片上完全重叠。(4)应用计算机软件分别测定X线检查和鼻咽内窥镜检查结果，结果更具可比性。

在本研究中，A/N与A/C相关系数为0.110(P>0.05)，尚不能认为A/N与A/C存在关联，这与Wormald等的研究结果相似[4,15]。这一结果有可能改变A/N比例在鼾症儿童“腺样体切除术”术前评估的重要地位。而本研究的新指标NS/TS在评判鼻咽部通气的程度方面与鼻咽内窥镜检查的结果却有显著的相关性，原因可能是：(1)A/N直接反映腺样体的大小，并间接反映鼻咽自由道的大小；腺样体肥大的人固然鼻咽通气道可能会小，但并不完全是这样，A/N比值为100%并不意味鼻咽部完全阻塞。(2)在同一张X线片上，不同医师可能画出不同的A与N，所以A/N取值主观性较强，因此也有人推荐用A至软腭后背部的延长线代表N[4]。(3)NS值指的是鼻咽自由通气道的最小前后径，能够直接反映鼻咽自由通气道的大小；TS代表了同一图像颈部气管最小的前后径，能够直观描述颈部气管正常的通气情况，因此可代表上呼吸道的正常通气水平。(4)NS/TS：在同一张鼻咽侧位X线数字片中，NS/TS能够直接显示鼻咽自由通气道的通畅程度，并间接评价腺样体的大小，而这与A/N的意义恰恰相反(A/N更注重腺样体大小)，且与A/N的测量方法相比，NS/TS的测量方法更简单易行，也不易受测量人的主观因素影响。

与鼻咽内窥镜检查相比，NS/TS检测有其优点：鼻咽内窥镜检查只观察以后鼻孔为中心的区域而不是整个鼻咽通气道，而NS是观察整个鼻咽自由通气道中最小的前后径，因此，能够补偿鼻咽内窥镜检查的不足，同时不会引起儿童惊恐、疼痛和出血，以及因哭闹导致软腭后移而使检查结果欠精确性[11]。

过去凡是儿童有长期张口呼吸症状的，X线检查A/N提示无明显腺样体肥大者，就可能需要行侵入性的鼻咽内窥镜检查以获得更精确的诊断。而本研究提示，现在临床医师可选择在同一张X线数字片上计量NS/TS，精确评估鼻咽部自由通气道的通畅程度，也可纠正过去一些不精确的观点，如A/N诊断腺样体肥大的孩子，但NS/TS未显示鼻咽通气道的阻塞，继往可能执行腺样体切除术，而导致手术适应证的扩大。根据NS/TS的检查结果，避免了过度进行腺样体切除术，减少了手术风险及对术后免疫功能影响等[16]。

当然NS/TS也有不足之处：只能提供二维的图像而不是三维的，以及放射性本身对儿童的影响，但随影像技术及防护水平的提高，此影响有下降趋势。

总之，在评价鼻咽通气道的通气程度上，笔者认为，新参数NS/TS的检测方法直观、简单；检测结果客观、可信度高，有可能取代传统指标A/N比例，作为儿童“腺样体切除术”术前评估的方法之一，同时对于不能忍受鼻咽内窥镜检查的儿童，新参数有可能替代鼻咽内窥镜检查作为金标准的补充，并特别适用于缺乏鼻咽内窥镜的基层医院。

(致谢：论文统计学处理受福建医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系吴思英教授的鼎力相助，特此致谢)。

[1] Weir N.Otolaryngology:AnIllustratedHistory[M]. London: Butterworth & Co, 1990.

[2] Keren A D, Elad D, Riva T,etal. Adenoidectomy for obstructive sleep apnea in children[J].JClinSleepMed, 2016,12(9):1285-1291.

[3] Wormald P J, Prescott C A. Adenois: comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings[J].JLaryngolOtol, 1992,106(4):342-344.

[4] Fatma Caylakli, Evren Hizal, Ismail Yilmaz,etal. Correlation between adenoid-nasopharynx ratio and endoscopic examination of adenoid hypertrophy: A blind, prospective clinical study[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol, 2009,73:1532-1535.

[5] Alex M, Marc A, Tewfik,etal. Lateral neck radiography versus direct video rhinoscopy in assessing adenoid size[J].JOtolaryngol, 2004,33(6):360-365.

[6] Fujioka M, Young L W, Girdnay B R. Radiographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio[J].AJRAmJRoentgenol, 1979,133:401-404.

[7] Lourenco E A, Lopes Kde C, Pontes A Jr,etal. Comparison between radiological and nasopharyngolaryngoscopic assessment of adenoid tissue volume in mouth breathing children[J].RevBrasOtorrinolaringol, 2005,71(1):23-28.

[8] Berlucchi M, Salsi D, Valetti L,etal. The role of mometasonefuroate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatricage group: preliminary results of a prospective, randomized study[J].Pediatrics, 2007,119(6):392-397.

[9] Subtelny J D. Oral respiration: facial maldevelopment and corrective dentofacial orthopedics[J].AngleOrthod, 1980,50(3):147-164.

[10] Cankurtaran M, Celik H, Cokun M,etal. Acoustic rhinometry in healthy humans: accuracy of area estimates and ability to quantify certain anatomic structures in the nasal cavity[J].AnnOtolRhinolLaryngol, 2007,116(12):906-916.

[11] Kindermann C A, Roithmann R, Lubianca Neto J F,etal. Sensitivity and specificity of nasal flexible fiberoptic endoscopy in the diagnosis of adenoid hypertrophy in children[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol, 2008,72(1):63-67.

[12] Cohen L M, Koltai P J, Scott J R. Lateral cervical radiographs and adenoid size: do they correlate[J].EarNoseThroatJ, 1992,71(12):638-642.

[13] Ingram D G, Friedman N R. Toward adenotonsillectomy in children: a review for the general pediatrician[J].JAMAPediatr, 2015,169:1155-1161.

[14] Vogler R C, Ii F J, Pilgram T K,etal. Age-specific size of the normal adenoid pad on magnetic resonance imaging[J].ClinOtolaryngolAlliedSci, 2000,25(5):392-395.

[15] Yilmaz I, Caylakli F, Yilmazer C,etal. Correlation of diagnostic systems with adenoidal tissue volume: blind prospective study[J].IntJPediatrOtorhinolaryngol, 2008,72(8):1235-1240.

[16] Huang Y S, Guilleminault C, Lee L A,etal. Treatment outcomes of adenotonsillectomy for children with obstructive sleep apnea: a prospective longitudinal study[J].Sleep, 2014,37:71-76.

TheFunctionofNewIndicatorsNS/TSinAssessingNasopharyngealAirwayofSnoringChildren

CHENGuohao,WANGYingge,CHENXihang,LINChang

FujianProvincialInstituteofOtorhinolaryngology,TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Objective To explore the reliability of the new index, which is the ratio of nasopharynx free airway to trachea airway size (NS/TS) as the preoperative assessment for adenoidectomy in snoring children.Methods150 cases of snoring children were selected according to the criteria and underwent the electronic nasopharyngeal endoscopy and X-ray digital photography of nasopharynx lateral view respectively. The digital images obtained by nasopharyngeal endoscopy were evaluated by the treatment software for airway to choana (A/C). The adenoid to nasopharynx ratio(A/N) and NS/TS were measured through nasopharynx lateral images, and both compared with A/C.ResultsThe correlation between A/C [mean value: (0.14±0.01)(0.12～0.16)] and A/N [mean value: (0.78±0.09)(0.76～0.79)] (r=0.110,P>0.05) was unfounded, but there was a high correlation between NS/TS [mean value: (0.16±0.01) (1.14～0.18)] and A/C (r=0.430,P<0.001).ConclusionsThe new parameter, The NS/TS can replace the A/N as a more effective indication parameter in preoperative assessment of snoring children for adenoidectomy. Meanwhile, for children who can not tolerate nasopharyngeal endoscopy, NS/TS may replace nasopharyngeal endoscopy as a supplement to the gold standard.

x-ray film; radiographic image enhancement; endoscopy; nasopharyna; trachea; child

R322.33； R814.3

A

1672-4194(2017)05-0330-04

2017-05-06

福建省自然科学基金(2015J01454)

福建医科大学 附属第一医院耳鼻咽喉科，福建省耳鼻咽喉研究所，福州 350005

陈国郝，男，副主任医师，副教授，医学硕士

林 昶. Email:linc301@sina.com

(编辑：何佳凤)