龙升华 柯正华 赵俊

低胆固醇血症在脑梗死合并肺部感染治疗中的影响

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目的研究低胆固醇血症对脑梗死合并肺部感染患者病情严重程度及预后的影响。方法收集我院脑梗死合并肺部感染患者76例，根据血浆胆固醇水平分为低胆固醇组38例和对照组38例。记录所有患者入组时年龄、性别、吸烟史、脑梗死分期、NIHSS评分。留取患者清晨空腹血测定血C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。采用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)、肺炎严重指数(pneumonia severity index,PSI)对肺部感染严重程度进行评分，并记录两组治疗期间的辅助通气发生人数、气管插管人数、28天死亡人数，进行两组之间的比较。结果两组患者在年龄、性别、吸烟史、脑梗死分期、NIHSS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。低胆固醇组CRP(8.5±2.3mg/dl)较对照组(7.3±1.9 mg/dl)高，差异有统计学意义(P<0.05)。低胆固醇组CPIS评分(6.4±1.9分)、PSI评分(87.0±24.0分)均较对照组(5.4±2.0分, 74.3±23.5分)高，且差异有统计学意义(P<0.05)。低胆固醇组在辅助通气发生率(28.9%)、气管插管率(26.3%)、28天病死率(21.1%)均较对照组(7.9%,7.9%,5.3%)高，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论脑梗死合并肺部感染患者存在低胆固醇血症时肺部感染病情程度较无低胆固醇血症者重，预后差。

低胆固醇血症；肺部感染；脑梗死； C反应蛋白

脑血管的发病率呈逐渐增加的趋势。脑梗死导致的卧床、吞咽困难等神经功能缺损症状是脑梗死合并肺部感染的诱发因素[1]。肺部感染是脑梗死的常见并发症之一，也是脑梗死患者死亡的主要原因之一，严重影响患者的治疗和预后[2]。低脂肪饮食、降血脂稳定板块是脑梗死二级预防的一项主要方法。脑梗死患者常常合并低胆固醇血症。低胆固醇血症通常无临床表现，一般在体检或行血脂化验时发现。高胆固醇因心脑血管损伤作用被大家广为关注，而低胆固醇对机体的损害却被大家忽视[3]。低胆固醇血症与多种疾病的发生及预后有关[4]。研究显示低胆固醇患者肺部感染发病率增高，且与感染互为因果，导致肺部感染预后差[5]。本文通过研究低胆固醇血症与脑梗死合并肺部感染患者炎性指标、肺炎严重程度评分、气管插管率、病死率等的关系，探讨低胆固醇血症对脑梗死合并肺部感染病情严重程度及预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年5月至2016年5月就诊我院的脑梗死合并肺部感染的患者76例，根据血浆胆固醇水平分为低胆固醇组38例和对照组38例。血浆总血胆固醇<3.9mmol/L为低胆固醇血症。纳入标准：诊断为脑梗死：符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，经颅脑CT或MRI证实为脑梗死。包括脑梗死急性期(发病后1个月内)，脑梗死恢复期(发病后2-6个月内)及脑梗死后遗症期(发病6个月以后)。肺部感染[6]：肺部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影，同时合并咳嗽、咳痰等呼吸道症状或肺部听诊湿性啰音或血白细胞增多或减少，同时除外非感染性疾病。排除标准：入组时脑死亡或心脏停搏；活动性肺结核，确诊或疑诊肺栓塞者；存在肺外气管或组织感染者。

二、研究方法

1 记录所有入组患者的一般情况，包括年龄、性别、吸烟史、脑梗死分期、NIHSS评分[7]等。

2 CRP测定：收集清晨空腹静脉血2mL，以4000r/min转速离心10分钟，取上层血清保存于-70℃备检。采用免疫比浊法检测血清CRP水平。

3 采用CPIS评分表[8]和PSI评分表[9]对所有入组患者进行肺部感染严重程度评分。

4 记录患者住院期间两组患者辅助通气人数、气管插管人数、28天死亡人数。辅助通气标准、气管插管标准[10]：患者存在意识障碍，气道保护能力差；呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血流动力学不稳定；无创机械通气>2h无效；或出现其它绝对适应症。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、吸烟史、脑梗死分期、NIHSS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

二、两组患者CRP、CPIS评分及PSI评分比较

低胆固醇组平均CRP(8.5±2.3mg/dL)较对照组(7.3±1.9mg/dL)高，且差异有统计学意义(P<0.05)。低胆固醇组平均CPIS评分(6.4±1.9分)、PSI评分(87.0±24.0分)均较对照组(5.4±2.0分，74.3±23.5分)高，且差异有统计学意义，P<0.05。(见表2)。

表2 两组患者CRP、CPIS评分及PSI评分比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

三、两组患者住院期间辅助通气发生率、气管插管率、住院死亡率比较

低胆固醇组辅助通气发生率(28.9%)、气管插管率(26.3%)、28天病死率(21.1%)均较对照组(7.9%,7.9%,5.3%)高,且差异有统计学意义，P<0.05。(见表3)。

讨 论

表3 两组患者住院期间辅助通气发生率、气管插管率、住院死亡率比较(n, %)

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

胆固醇是人体细胞膜的重要组成成分，与细胞表面分子及细胞结构功能密切相关，参与细胞间的识别、炎症因子的代谢、免疫功能等[11]。随着高胆固醇的危害逐步得到大家的重视，低脂饮食及降血脂药物的不当应用，低胆固醇血症的发生率逐渐增高。研究显示低胆固醇血症可导致非心血管原因的病死率增加。低胆固醇血症是营养不良的一项敏感指标。研究显示低胆固醇血症患者呼吸道疾病发病率高[12]。这可能与低胆固醇血症可引起人体免疫功能紊乱、导致肺泡表面活性物质减少有关。在老年患者低胆固醇血症与肺部感染互为因果关系，这可能与感染应激状态下胆固醇消耗丢失过多，静脉营养补充不足有关。研究显示持续低胆固醇水平的肺部感染患者预后更差[5]。研究显示胆固醇代谢可通过抑制细胞因子介导的VCAM-1，ICAM-1、E-selectin等炎性因子的表达，同时上调一氧化碳合酶发挥免疫调节作用，对判断疾病进展、病情转归有重要意义[13]。

CRP是人体在感染应急时肝脏分泌的一种非特异的急性蛋白，能增强机体的吞噬细胞功能，清除致病因子，是临床预测肺部感染转归的经典指标[14]。CRP在炎性损伤后6-12小时开始升高，其升高幅度与感染的严重程度呈正相关[15]。本研究显示在脑梗死合并肺部感染患者中低胆固醇血症组的平均CRP水平较对照组高，表明低胆固醇血症的脑梗死患者合并肺部感染时感染程度较非低胆固醇患者重。

CPIS从临床、影像学和微生物学等方面来评估肺部感染的严重程度，具体包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、胸部影像学及气管分泌物培养等方面。PSI能很好的预测肺部感染的严重程度，预测死亡率，指导治疗。CPIS及PSI评分均反应肺部感染严重程度，主要用于肺部感染的预后及疗效评价[16-17]。本研究显示对于脑梗死合并肺部感染的患者，低胆固醇血症的平均CPIS评分及PSI评分均较对照组高，结果一致。结合低胆固醇血症组患者CRP水平高，表明在脑梗死合并肺部感染的患者，同时合并低胆固醇血症者较对照组感染程度重。

同时本研究显示低胆固醇血症组的脑梗死合并肺部感染患者的辅助通气发生率、气管插管率及28天死亡人数均较对照组高，表明低胆固醇血症患者在发生脑梗死合并肺部感染时预后差。研究显示补充胆固醇可改善低胆固醇血症合并肺部感染患者的预后[18]。基于以上结果，在脑梗死合并肺部感染患者，从临床血液学标志物、临床评分及预后指标等方面一致性得出低胆固醇血症者肺部感染程度更重，预后更差。提示我们在临床工作中我们因合理使用低脂饮食方案及降血脂药物。更合理的降血脂方案需要进一步的大规模临床研究提出及证实。

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Effectofhypocholesteremiaintreatmentofcerebralinfarctioncomplicatedwithpulmonaryinfection

LONGSheng-hua,KEZheng-hua,ZHAOJun

DepartmentofRespiratoryMedicine,HuangshiCentralHospital,Huangshi,Hubei435000,China

ObjectiveTo study the effect of hypocholesteremia on the severity and prognosis of patients with cerebral infarction complicated with pulmonary infection.Methods76 cases of cerebral infarction complicated with pulmonary infection in our hospital were divided into the hypocholesteremia group (n=38) and the control group (n=38) according to the plasma cholesterol level. Their age, sex, smoking history, cerebral infarction stage, and NIHSS score were recorded. The morning venous blood was collected to determine the level of CRP. Clinical pulmonary infection score (CPIS) and pneumonia severity index (PSI) were used to evaluate the severity of pulmonary infection. The number of auxiliary ventilation, tracheal intubation, and 28-day mortality were recorded during the treatment of the two groups.ResultsThere was no significant difference in age, sex, smoking history, stage of cerebral infarction, or NIHSS score between the two groups (P>0.05). The level of CRP was (8.5±2.3 mg/dl) in the hypocholesteremia group and (7.3±1.9 mg/dl) in the control group (P<0.05). The CPIS score and PSI score in the hypocholesteremia group (6.4±1.9 points and 87.0±24.0 points) were significantly higher than the control group (5.4±2.0 points and 74.3±23.5 points) (P<0.05). The incidence of assisted ventilation, tracheal intubation rate (), and 28-day mortality () in the hypocholesteremia group (28.9%, 26.3% and 21.1%) were higher than those in the control group (7.9%, 7.9% and 5.3%) (P<0.05).ConclusionIn patients with cerebral infarction complicated with pulmonary infection, hypocholesteremia has severe infection and the prognosis is poor.

hypocholesteremia; pulmonary infection; cerebral infarction; C reactive protein

2017-04-01]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.022

435000 湖北 黄石，鄂东医疗集团黄石市中心医院 1.呼吸内科 2.老年病科

赵俊，Email：6236301@qq.com