体制改革与机制创新合力驱动“医共体”

■ 专栏 ■

何继明

清华大学中国医疗服务治理研究中心副主任

今年1月，广东省颁布《关于加强基层医疗卫生服务能力建设的意见》，明确提出“培育资源纵向整合的医院集团或医联体”，具体要求为“推动县级医院与县域内相对集中片域的乡镇卫生院组建成紧密型医院集团或医联体”。

所谓“资源纵向整合的医院集团或医联体”，便是基于深圳罗湖区的“医共体”模式。广东在全省推广“罗湖模式”，关键目标是引导建立以健康管理为中心的医疗卫生服务新模式。简单来说，就是“医院体制改革与医保支付机制创新，合力驱动医疗卫生服务模式创新”。

医共体作为医院管理体制改革后的新形态、新事物，与传统意义的“医院”有历史关联，但又有很多不同，更多是为进行结构调整和功能优化提供了基本条件。体制改革对原来多个独立运作的单体型医疗卫生机构，通过存量资源整合和内部管理架构重组，集约形成新形态的“大型”卫生机构，本质是“集团式医院”，作为新型的医疗卫生服务供给方微观层面的“基本生产单元”，可统一配置的医疗卫生资源规模大幅扩张，可统筹的人才队伍规模翻倍，具备了“规模效益”的必要条件。

医疗卫生服务供给基本生产单元的结构变化，还需要转换为机制变革。只有机构职能定位调整、服务宗旨回归，内在工作机制和经济运行等机制都真正转变了，才能形成新的功能——提供大健康大卫生服务，才能产生新的效果——基层医疗卫生机构从“治病为中心”转换为“保障人民健康为中心”。而机制变化需要来自外部管理宏观政策的作用。因此，医疗卫生管理制度改革和医保支付政策创新，是直接驱动医共体快速建立和持续运行的原动力。

《意见》中提出对医共体内实行“统一医保政策”，意味着医保管理部门要把整个医共体视为一个特别的“定点医疗机构”，需要将过去二级医疗机构与一级医疗机构之间的就医管理、待遇标准、结算标准等政策差异抹平。

医保费用采用“总额预付、结余奖励、超支分担”制度，操作上困难不少。关键环节包括：怎样解决预付流程与基金预决算管理制度的矛盾，总额数量怎样确定，计算基数选什么作为参考值，年度增长系数怎样确定，结余奖励资金哪里来，超支分担的比例怎样确定，怎样评价得到结余奖励的医共体有没有故意减少医疗服务，怎样评价出现超支的医共体有没有浪费，等等。可见，医共体支付制度创新还任重道远。

笔者认为，医保支付创新推进基层医疗卫生机构整合为医共体，只是第一步，深层次目的应该是驱动医共体为居民

提供新模式的医疗卫生服务——基于居民健康保障合理需求的、融合基本医疗服务和“准医疗服务”（例如健康管理、健康促进）的全方位全生命周期医疗卫生服务。但是，由于准医疗服务可能比基本医疗服务更容易被滥用，特别是在基层社会熟人关系主导的背景下，如果失控，医保基金可能被拖垮。因此，医保支付制度的终极作用，必须回归到引导居民合理消费服务和医共体合理提供服务的基本轨道上来。

总之，对医共体的医保支付还是要坚持分类支付和复合付费方式等原则。最好是将公共卫生服务费一并纳入，形成一体化的医疗卫生保障基金，对于准医疗服务，强调均等化服务，宜采用“按人头定额付费包干”；对于基本医疗服务的住院医疗费用，宜采用基于签约人群累计住院医疗费“总额预算包干付费”；对于基本医疗服务的慢性病门诊医疗费，强调有定制化预案的合理服务，宜采用基于病种分类系列化服务包的“平均定额包干付费”。但是，所有“包干费用”都必须由服务绩效考核来把关，要把服务数量、服务质量和服务效果关联起来，委托第三方进行公正公平的考核评价，并把考评结果直接与最终支付总额挂钩，形成奖惩机制。■