■文·图／本刊记者 夏育文

护理标准：拿“时间”说事

■文·图／本刊记者 夏育文

2016年7月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，首批15个试点城市正在为长护制度政策框架“探路”。但就各地实践看，这项旨在将长期处于失能状态的参保人群作为保障对象的制度，目前却在失能水平评估、护理服务分级划分等方面存在缺失，这无疑会影响制度缴费与参保受益，尚处于起步阶段的长期护理保险需正视这项基础性工作。

“郭××，糖尿病、脑瘤术后，存在感染、酸中毒、躯体移动障碍等问题，生活护理一级”

“李××，中度脑萎缩，意识清楚，无法完成个人生活照料，存在语言沟通障碍、卫生自理缺陷，生活护理三级”

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3月10日，记者在鹤童公益养老集团天津市南开区的川府老人护理院看到，每位老人床位上方的墙上都有一份“护理计划书”，将老人的失能程度划分为不同等级，并以此提供相应的“个性化”服务措施。鹤童工作人员刘颖告诉记者：“每一位入住鹤童的失能老人入住前都要接受评估，护理计划书是由专业人士每天24小时不间断连续跟进7天之后才作出的。”物力和人力资源。

早在2000年，我国已进入老龄化社会，汹涌而至的白发浪潮冲击着“社会化养老”，甚至有媒体曝出北京

评估，做好护理服务的基础

“鹤童不接收可以完全自理的老人，这是我们一直坚持的原则。” 鹤童公益集团董事长方嘉珂认为，对失能老人进行评估不仅可以找准服务对象，确定服务目标，细化服务措施，而且可以节约一家公立养老院的轮候期长达166年。“十二五”时期，我国养老机构取得了突破性发展，截至2015年底，每千名老人拥有床位数30.3张，可与此同时，养老机构床位空置率较高，全国平均达到48%。

为什么会出现一床难求与床位空置并存的情况？方嘉珂有着自己独到的理解：因为养老服务分工不明确，又欠缺入住老年人评估，所以导致短缺和浪费现象并存。他认为，养老服务分成两大块，一块是公益性的，一块是商业性的。公益性养老机构要设在市区、社区，只服务不能自理的、收入低的老年人，以“兜底”为己任；商业性养老机构可以设在郊区、远郊区，满足健康的、低龄的老年人候鸟式养老。所谓公办福利院的一床难求，实际上是不该入住的老人入住了，而较高空置率主要存在于郊区，甚至于远郊区的许多养老地产中。“腾笼换鸟”是解决一床难求和降低空置率的最佳方案，就是把那些在公办福利院入住的健康老人统统“请出去”，让他们到远处去“游山玩水”，而把那些失能的、低收入的老人“接进来”。况且护理人员短缺也是照护领域面临的严峻考验。莫让老人走错养老院的大门，在不需要照顾的时候，就不要进入到照顾机构来，所以，失能老人的评估工作至关重要。

2016年7月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，首批包括上海、重庆、广州、青岛、苏州等15个试点城市，通过1—2年的经验积累，将为2020年之前基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架“探路”。其中还提出要探索护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，探索各类长期护理服务机构和护理人员服务质量评价等，这是四项主要任务中的两项。

浙江财经大学教授戴卫东在接受记者采访时表示，失能水平和护理需求评估直接关系到提供的服务水平和保险给付水平。但人社部的指导意见没有对参保人申请服务的程序以及失能等级如何认定的具体规定，就目前已经开展长期护理保险地区的实践来看，青岛、长春、南通的按床日定额包干制，仅仅是根据不同类型的服务制定给付上限，而未像德国、日本那样根据参保人的失能等级来支付不同时长和不同价格的服务，不利于成本控制。

时间，护理服务分级的尺度

鹤童，经过23年的发展，目前在整合德国、奥地利、日本失能老人评估标准的基础上，形成了自己的一套评估体系，包括护理评估、社工评估两套标准和“七日跟进”、动态评估的评估流程。

“时间对于每个人都是公平的，所以我们以接受服务时间的长短为尺度划分失能老人的等级。” 方嘉珂介绍，他们也曾在评估上走过弯路。比如，同样两个半自理老人，一人登厕有困难，需要递送便器到室内。这也是半自理需要提供的服务之一。但另一位老人并不需要，递送便器是过度服务，但如果不提供递送服务，不仅老人有意见，家属还要求退钱。“以提供多少种服务来描述失能老人的状态，难免挂一漏万。但以老人接受服务的时间长短为尺度就避免了这一问题。”

记者在鹤童集团的官网上看到了“五级生活护理等级界定标准”：一级，照护时间每天小于等于45分钟；二级每天46—120分钟；三级每天121—240分钟；四级每天241—300分钟；五级每天300分钟以上。等级不同反映着失能程度的不同，比如三级对应的是“有时不能独立（自我照顾能力，习惯受限，个人习惯不能完全实现，需要在照护人员的引导、监督下完成）”；四级对应的是“独立非常困难（自我照顾能力，日常事务不能完成，在所有的日常事务中都需要照护人员的支持）”；五级对应的是“完全不能独立（自我照顾能力，日常事务不能完成，在所有的日常事务中都需要照护人员的支持）”。生活护理等级不同收费也不同，一至五级分别为每人每天80元、90元、100元、110元、120元。

“老人被送进鹤童护理院后，我们会在家属提供相关资料的基础上，由专业人士对他们进行24小时不间断的‘七日跟进’，然后形成个人护理计划。”据鹤童公益养老集团运营中心总裁刘美英介绍，“七日跟进”主要包括饮食习惯与禁忌、清洁习惯、登厕习惯、皮肤护理、口腔护理、晨晚间护理、饮水习惯、睡眠习惯、更衣习惯、使用药物、安全需要、社会活动、兴趣爱好、家庭关系等十四项，涉及体能和智能两方面的内容。“护理计划包括评估、诊断、目标、措施和评值五部分。即在评估的基础上作出正确诊断，然后根据诊断结果设定达到的目标，瞄准目标再细化服务措施。评值是回头看原来做的护理诊断、目标是不是达到了，如果没有达到就开始新一轮的评估。因为老人的身体状况是变化的，所以评估也是动态的。”

从跟进内容看，老人的护理等级其实是护理、社工两套评估标准综合评定的结果。记者在居住在北京月坛护理院的崔女士的护理建议书上看到，这名85岁的老人有脑萎缩、肺炎、左臂骨折、消瘦等六项护理评估内容，以及四项社工评估内容，包括心理情感需求、情绪困扰、人际沟通互动和社会、家庭支持。方嘉珂说，失能老人同时需要生活照料和精神慰藉，建议我国建立长期护理保险应多借鉴国外的经验，对失能程度的评估应以“老人需要的服务时间”为尺度，同时兼顾体能和智能。

满意，检验护理服务的标准

鹤童下属的川府老人护理院坐落于南开区雅安道川府新村中心，门外就是居民休闲运动场所，不远处还有一个幼儿园和一所小学。室内的公共活动区域宽敞明亮，花鸟鱼虫与老人们做伴。透过落地窗，老人们还可以一边沐浴阳光一边与“街坊邻居”相望。在川府护理院采访，记者探视了一应俱全的单人豪华间东、西柏林居，也走访了两人间、四人间和一天15元床位费的六人间。居住档次差别这么大，那柏林居的居民有没有什么增值服务呢？川府护理院刘院长给出了否定的答案，“老人之间的区别只体现在住宿条件即硬件上，对于我们提供的服务，唯一的检验标准就是满足每一位老人的需求。”

“满足每一位老人的需求，也是我们开展评估工作的落脚点。” 陪同采访的刘美英告诉记者，一位老人吃饭需要5分钟，另一位需要20分钟，服务是完全不一样的。痴呆老人能吃能动，表面上看没有事，但一时半会都离不开人，与躺在床上不能动的老人相比需要照看的时间更长。所以，不管是失能还是失智，用时间来评估服务等级，并挂钩收费标准，家人都更容易理解。“在护理目标确定后，我们采取个案护理、全面照顾的方法，即老人缺什么我们补什么。我们的服务是以需要为尺度，而不是以哪件事做了为标准，老人能自己完成的一定自己来完成。这也是鹤童一直以来秉承的‘让躺着的老人坐起来、让坐着的老人站起来、让站着的老人走起来’的护理和管理理念，而‘不断增进老年人自我照顾能力’是我们专业化管理的出发点，受益的是老人。”

在崔女士的护理建议书中可以看到，与“清理呼吸道无效、有皮肤完整性受损的危险、有坠床的危险”三个诊断相对应的目标是“能自主排痰、皮肤完整、无意外发生”，为了实现这三个目标，有七项具体服务措施：一是协助老人每两小时翻身拍背一次，促进排痰，教会老人如何用力咳且避免疼痛，必要时机器协助排痰；二是口服药发放到位，喂药到口；三是避免患肢长时间受压，骨骼隆突处使用软垫；四是保持床单平整、清洁、干燥，避免潮湿刺激皮肤；五是每小时巡视一次给予老人必要的护理，满足老人需要；六是配合社工增加老人日间感兴趣的手指活动，减少日间睡眠时间，保证夜间充足睡眠；七是鼓励家属定时探视给予老人亲情关爱，减少老人孤独感。崔女士被评估为三级护理，一共有10项诊断，10个目标，而服务措施达到了20条。据刘美英介绍，写进护理计划的措施只是针对影响到某一位老人生命的重要服务措施，并不包括日常的照料。

护理服务只设五个等级，但相同等级的每一位老人的护理服务措施又是各不相同的。方嘉珂将其表述为“宜粗的应粗，宜细的必细”。他认为，用接受服务的时间长短来评估失能老人，是把双刃剑，后续的一系列管理工作要跟上。服务必须给足，不可以多也不可以少，少了，客户不满意；过度服务，要么会减少对其他老人的服务，要么是人力资源浪费。

刘美英介绍，在鹤童的每一家老人护理院，具体配备多少护理人员是按所有老人所需服务时间和护理人员的工作量来决定的。以一位老人在有效8小时内需要60分钟服务的话，一个员工满负荷照顾8个老人，高了干不过来，低了工作量不满。每天每一位老人都有严格的护理计划，哪一位老人需要服务的分钟数有变动，全院老人需要服务的总时间也会发生变化。“每天安排三班，一班8个小时，护理人员每周工作6天，再加上替班，几乎每天都要做人员调度计划。好在我们已经做了那么多年，目前的管理状态只是微调，不像一开始那么紧张了。”川府护理院的刘院长补充道。

在接受采访时，方嘉珂曾表示，鹤童养老护理的评估理念、评估标准、评估流程，正在为建立和规范长期护理保险制度趟条路子。对此，戴卫东也提出，在失能等级认定方面，当务之急是开发出一套适合我国老年人的护理等级认定的全国统一的调查表，统一认定失能水平标准和需要提供的服务等级。长期护理保险建立之后，对于居家服务，可以按照服务等级，按人计价的方式支付给服务提供方。对于机构服务，可以结合不同等级的服务，按床日费用“定额包干、结余留用、超支不补”的结算方法给有经营资质的定点养老、医疗机构。■