■文／孙洁

用服务分级规范护理保险

■文／孙洁

我国在十多年前已进入老龄化社会，探索建立中国长期护理保障体系是经济社会发展的必然趋势。“十三五”规划提出，“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度”。

为有效缓解失能老人的护理服务及其费用负担问题，从2012年起，各地人社、卫生、财政部门大胆创新，对长期护理工作进行了有益的探索实践。山东、吉林、江苏的部分地市和北京、上海等地参考国际经验，根据自身实际，探索老年长期护理保险相关工作，以基本医保基金为主要筹资渠道，充分利用护理院、护理站、医养结合养老服务机构等服务资源，对规定的医疗护理服务和生活照料费用进行补偿，取得了积极成效，社会反响较好。

2016年7月8日，人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发［2016］80号），选择15个城市，由国家统一组织试点，探索改革路径，积累经验，力争“十三五”期间形成适应我国国情的长期护理保险框架体系。指导意见的发布无疑会推动长期护理保险制度快速发展。

护理服务分级是“牛鼻子”

长期护理保险主要应对人们由于衰老而产生的失能风险，分担因失能而产生的护理费用负担。其核心包括三个方面，筹资、护理需求认定以及护理保障（包括现金和提供服务）。筹资通过政府的政策制定和市场引导来进行，相对来说操作比较直接。但后面两个环节——护理需求认定和护理保障给予却需要专业的认证、评估以及服务行业来支撑，操作上挑战较大。我国目前护理行业没有执行统一的护理标准、护理服务水平以及收费标准，不同地区的不同护理机构收费标准存在较大差异，是制约长期护理保险制度建立、未来规范发展的主要障碍。

老年服务不仅意味着医养结合，更是医、养、护、保四位一体，四者相统一的过程。随着人们逐步走向老年、逐渐失能失智，人们对医疗护理、生活照料的需求越来越大。在医疗费用和护理费用不断攀升的情况下，保险特别是社会保险的作用便日益显现。在长期护理保险体系运行中，缴费、受益与失能水平和护理服务分级之间高度关联。失能水平越高，要求的护理服务越多，护理服务的时间越长、强度越大、项目越多，保险水平给付就越高。发达国家在护理服务评级方面，一般是由专业评级机构对失能状况进行鉴定，并按照统一的护理服务评级确定护理服务内容、项目、时间和强度。

护理服务分级是提供护理服务的前提，是护理服务定价收费的基础；它关系到费用筹集与待遇支付，是长期护理保险运行的“牛鼻子”；是满足护理服务需求的关键，更是护理人员资质与考核的重要参考。护理服务分级是建立在失能老人对护理服务的依赖程度基础上的。失能程度越高，对护理服务的需求越大，依赖性越强，保险给付越多。

护理服务体系缺失

目前，我国在长期护理服务体系建设中存在以下问题：

缺乏统一的失能水平鉴定标准和鉴定工具。失能鉴定主要根据日常生活活动（ADL）分为基础性日常生活活动（BADL）和工具性日常生活活动（IADL）。其中，BADL常用以下评估量表：Barthel指数、Katz指数、PULSES评定等。目前各地无论对居家养老、社区养老还是机构养老，或者没有按照相关指标鉴定失能水平，或者各地、各部门采用不同的量表进行失能评估，对重度失能、中度失能和轻度失能，以及失能水平的划分都不统一。

护理服务分级划分依据、划分标准不统一。我国众多的养老机构中，护理等级划分一直没有统一的标准和依据，大部分养老机构目前执行的护理等级基本上是自行制定的，划分依据多为老年人的个人健康状况、经济水平或家属的特殊要求。民政部出台的《老年人社会福利机构基本规范》提供了“介助老人”和“介护老人”的服务标准，部分地区民政局据此出台地方文件予以细化，例如上海进一步分为一、二、三级护理和专护四个等级，但多数地区并没有如此区分。对于居家护理等其他护理，相关护理标准和收费标准更为不足。目前仅上海等少数地区制定了地方性《社区居家养老服务规范》，北京出台了《北京市居家养老（助残）服务指导性收费标准》，其中对于居家护理均有所涉及，但是仍较为简单，标准化和约束性仍不足。每个护理级别的护理内容与护理标准也不清晰。

地区之间、部门之间护理分级标准不同。受制于统一的养老护理服务分级和老年失能等级鉴定标准缺失，我国目前民政系统的养老院与卫生系统的护理院之间、公立的养老院与私立的养老院之间、不同地区的养老院之间收费标准差异很大。这种不同地区、不同部门主办的、不同性质的护理机构在护理标准和收费标准上的差异性，造成收费制度不透明，行业不能规范发展，在一定程度上提高了整体的护理费用，加重了老人的护理负担。这也会成为制约长期护理保险制度从试点地区走向全国，从试行走向定型、推广进而走向统一的重要瓶颈。

失能等级、护理分级尚没有与保险机制有效衔接、不能挂钩联动。从理论上讲，失能老人日常生活能力指标（ADL）能够直观反映其所需要的直接生活照护的工作量，ADL级别越高，所需护理时数也就越长，需要费用补偿就越多。在德国，老人的失能程度鉴定、生活自理能力评估、康复水平鉴定和对护理服务的依赖程度评估等是补偿护理费用多少的重要内容。政府制定了统一完善的护理需求等级以及覆盖对象的标准。通过对居家养老、社区养老和机构养老中服务费用实行不同水平的补偿，来调节三种养老格局的配置。在日本，政府根据老人个人身体情况不同，将老人分为7 个失能等级，从轻度到重度分别为“需要支援”1—2级，“需要介护”1—5级。根据失能等级的不同，保险金月度支出上限不同，要支援约为每月5—11 万日元，要介护约为每月17—40 万日元，超出部分自费（见表）。在我国，护理服务分级缺乏、分散以及碎片化，这对于在各地拥有分支机构的多家保险机构和社保经办机构来说，无法按照统一的标准进行理赔和费用补偿,无法准确测算护理服务的财政补贴水平，更不可能运用保险机制调节养老服务体系格局。这也正是制约我国商业长期护理保险在经历了十年的发展至今无法有效突破的主要障碍。

综合国内外长期护理实践的总体情况，失能老人长期护理是一个涵盖服务体系、费用支付、技术标准和管理规范等一系列工作的有机整体，涉及多部门、多领域职责范围，资金保障体系只是一个重要的方面，另一个关键是服务体系的建设。从实际情况看，长期护理服务体系的技术标准和质量评价体系亟待建立，这关系到包括护理保险、护理津贴和护理服务在内的三位一体长期护理保障制度的规范运行。

日本介护保险报销上限

护理服务分级亟待建立

建立失能失智等级评定和护理服务等级标准，能够为长期护理待遇核准和护理服务落实提供明确的依据，是长期护理保险制度试点实践的现实需要。据了解，目前山东、吉林、江苏的部分地市和上海等地借鉴国际经验，由医生和护士参与，在鉴定中采用Barthel指数量表，进行日常生活活动能力（ADL）评估，对失能情况进行认定，确定护理等级，评定相应的支付标准。由于国家尚未明确统一的标准体系，各地对失能程度的认定存在不一致的情况，《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》把护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法、护理服务质量评价办法等作为试点的任务之一。

为了更好地促进我国长期护理保险制度规范运行，笔者提出以下政策建议。

首先，尽快制订全国统一的、与不同失能等级相对应的护理服务分级标准。长期护理保险应该尽快制定护理服务分级标准，对符合资质要求的养老机构进行适度补贴。同时，考虑社会保险与商业保险保障水平的不同，以及公立养老机构与民营养老机构收费水平的差别，护理服务分级可以考虑分层次建立，实行甲、乙两个层级的分级标准。这既有利于建立社会保险为基础、商业保险为补充的多层次老年照护保障制度，也对公立养老机构和私立养老机构的收费标准提供参照基准。建议统一按照《日常生活活动能力评估量表》进行评估，划分轻度、中度和重度三个等级的失能等级，并分别按照重度、中度和轻度失能程度所对应的护理服务时长，结合居家养老、机构养老和社区养老制订服务标准、收费标准和待遇给付。

其次，建立统一的老年失能评估机制和评估体系，包括独立的评估机构和评估标准。借鉴工伤保险的伤残等级、劳动能力等级标准，尽快制定统一的老年失能水平评估体系，包括失能评估标准和评估工具，对老人失能程度以及康复后生活自理能力进行评估。同时，借鉴国际经验，评估机构应由社会组织或者第三方评估机构承担，由政府相关部门签约合作，以保证失能评估的公正、公平与客观。

第三，建立失能等级、护理分级与保险机制有效衔接、挂钩联动的机制。比如，结合各地经济发展水平，对于65周岁以上，经过专业评估达到轻度、中度、重度失能的老人，可以分别享受每月500元、每月1000元、每月1500元的护理服务，服务费用按照一定比例由长期护理保险基金承担。超过上限则应自费。在此基础上，充分运用保险机制对养老服务体系进行有效调节，在居家养老、社区养老和机构养老之间，对居家养老进行倾斜；在现金给付和实物给付之间，对实物给付进行倾斜。在保险的不同保障水平方面，社会保险满足基本需求，商业保险提供更高标准养老服务。

第四，建议政府对护理服务机构、护工提供适度财政补贴。财政补贴应由现今“补机构”“补床位”转向“补人头”、补护工、补护理服务机构,对轻度、中度和重度失能老人的护理人员或服务机构进行补贴，缓解目前的养老床位高空置率与床位需求不足并存的结构性矛盾，采取实物给付，向居家护理倾斜。

综上所述，长期护理保险制度体系是一个涵盖机构建设、部门协调、服务体系、标准建设等多领域、多系统的复杂工程，牵涉人社、财政、民政、卫计、残联等多部门职能范围，推进过程中要求各部门协调合作，形成合力。■

作者单位：对外经济贸易大学保险学院