胡亚飞　黄正霜　刘进　叶晶　万树森

[摘要] 目的 探討小型支撑钢板在Hoffa骨折中的效果及对患者膝关节功能、生活质量及疼痛程度的影响。 方法 收集2015年6月～2017年1月于我院骨科住院的采用小型支撑钢板治疗的80例Hoffa骨折患者作为本次的研究对象。采用HSS评分系统和VAS量表分别对患者手术前后膝关节功能及疼痛程度进行评估；统计患者术后膝关节功能优良率；采用SF-36量表评估患者手术前后生活质量变化。 结果 术后所有入组患者HSS量表总评分均较术前显著升高，VAS量表评分均较术前显著降低（P<0.01）。术后所有入组患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表评分项目均较术前明显升高（P<0.01）。80例入组患者均手术成功，且经Letenneur评估关节功能结果显示，优良73例，尚可5例，差2例，优良率为91.25%（73/80）。经随访均无术后并发症发生。 结论 对Hoffa骨折患者给予小型支撑钢板治疗可明显提高其术后膝关节功能，减轻术后疼痛，有助于患者生活质量的提高，安全可靠。

[关键词] Hoffa骨折；小型支撑钢板；膝关节功能；疼痛；生活质量

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0058-04

Observation on the effect of small supporting plate in Hoffa fractures and its effect on patients' knee joint function

HU Yafei HUANG Zhengshuang LIU Jin YE Jing WAN Shusen

No.2 Ward of Orthopedics， Taizhou Orthopedics Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China

[Abstract] Objective To investigate and observe the effect of small supporting plate in Hoffa fractures and its effect on patients' knee joint function， quality of life and degree of pain. Methods A total of 80 patients with Hoffa fractures who were admitted to the Department of Orthopedics in our hospital and were given small supporting plate from June 2015 to January 2017 were selected as the study subjects. The HSS scoring system and VAS scale were used to evaluate the knee joint function and pain degree before and after the surgery in the patients； the good and excellent rate of postoperative knee joint function was statistically analyzed； SF-36 scale was used to evaluate the changes of quality of life before and after surgery. Results The total score of HSS scale after the surgery was significantly higher than that before the surgery in all patients， and the score of VAS scale was significantly lower than that before the surgery（P<0.01）. Scores of SF-36 items of PF， RP， BP， GH， VT， SF， RE and MH in all the enrolled patients were significantly higher than those before the surgery（P<0.01）. 80 enrolled patients were successfully given the surgery， and the results of joint function by Letenneur evaluation showed that 73 cases were good， 5 cases were moderate， and 2 cases were poor. The excellent and good rate was 91.25% （73/80）. There were no postoperative complications after follow-up visits. Conclusion Small supporting plate in the treatment of Hoffa fractures can significantly improve the function of knee joint after surgery， reduce postoperative pain， contribute to the improvement of quality of life of patients， and is safe and reliable.endprint

[Key words] Hoffa fractures； Small supporting plate； Knee joint function； Pain； Quality of life

Hoffa骨折系机体股骨远端单髁或双髁后方的冠状位出现的一种骨折现象，通常情况该病患病率不高，在所有股骨骨折患者中的占比为0.65%[1-2]。现阶段，临床尚未对Hoffa骨折的发病机制作出明确阐述，但该病高发于因高能量致损的年轻人或由低能量损伤伴骨质疏松的老年人群[3]。临床研究发现，由于Hoffa骨折属于孤立关节内的一种稀少受伤类型，其稳定性较差，若仅考虑保守治疗，则患者在进行膝关节屈曲动作时极易出现骨折端移位及不愈合等多种不良现象，而通过手术治疗可达到满意效果，但关于手术入路、内固定方式等方面临床仍具有不同争议[4-5]。我院骨科于2015年6月～2017年1月对Hoffa骨折患者给予小型支撑钢板治疗，同时观察该方法对患者膝关节功能、生活质量及疼痛程度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2015年6月～2017年1月于我院骨科采用小型支撑钢板进行治疗的80例Hoffa骨折患者为本次研究考察对象，所有入组患者术前均经X线以及CT、MRI等影像学检查确诊为Hoffa骨折。入组标准[6]：（1）依从性良好，可进行配合者；（2）患者及其家属均知情同意者；（3）意识状态可，能进行交流者。排除标准：（1）合并股骨髁间及髁上骨折者；（2）存在恶性肿瘤者；（3）凝血功能异常者；（4）中途退出研究者；（5）心、肝、肾等机体其他脏器严重受损者；（6）神经系统疾病者。本研究拟采取的方法以及过程均经我院医学伦理委员会的审批及同意。80例Hoffa骨折患者中男46例，女34例；年龄20～75岁，平均（56.48±2.23）岁；受伤至手术时间为2～6 d，平均（3.89±1.14）d；平均体质量（70.52±1.37）kg；致病原因：高空坠落22例，交通受伤25例，重物砸伤20例，摔伤13例；病情分类：Ⅰ型31例，Ⅱa型12例，Ⅱb型13例，Ⅲ型24例；发病部位：内侧髁骨折35例，外侧髁骨折45例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有入组患者术前均行全面详细的查体及临床评估，并结合膝关节X线平片、CT、MRI结果，明确骨折块大小及移位特点，对于部分情况复杂的患者可请相关科室进行会诊，以充分评判患者机体耐受程度，将其血压、血糖控制在合适范围。必要情况可请麻醉科医师协助制定术前规划，术前半小时静滴抗生素。

1.2.2 手术方案 对于内侧Hoffa骨折、外侧Hoffa骨折或双侧Hoffa骨折选择合适的切口行支撑钢板内固定：（1）单侧Hoffa骨折术中选用常规内侧或外侧切口，解剖复位骨折端后用克氏针临时固定，将小型支撑钢板预弯后置于内侧或外侧，先后用螺钉固定，且螺钉不经过关节软骨面。（2）双侧Hoffa骨折或特殊型粉碎性的Hoffa骨折，选择双侧切口入路，减少软组织剥离，并使用支撑钢板+克氏针或拉力螺钉。（3）针对骨质疏松患者的Hoffa骨折，除选择合适手术入路外，还要选择合适的植入物材料，如锁定钢板、螺钉等。

1.2.3 术后处理 患者术后均常规预防感染，当引流量<20 mL后即可拔除引流装置，并在CPM机上对患肢行持续被动训练，同时行主动屈伸运动和股四头肌等长收缩运动。术后可结合患者具体情况口服中药汤剂，早期予活血化瘀、利水消肿药物，后期予滋补肝肾、强壮筋骨药物，2周后经影像学结果确认后拆线，后期依据骨折端愈合情况制定负重锻炼方案。对于部分骨质疏松患者，需要结合药物抗骨质疏松治疗。患者均随访至少3～6个月。

1.3 评价指标

（1）采用美国特种外科医院膝关节评分系统（HSS）对入组患者手术前后膝关节功能状态进行评价，该系统分为疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和稳定性（10分）6个项目，同时对未达到治疗效果会有相应减分项目，总分越高，表明膝关节功能越高。（2）利用视觉模拟量表（VAS量表）对所有患者手术前后疼痛程度进行评估，该量表总分为10分，得分愈低，说明疼痛程度愈轻。（3）采用简明健康状况调查量表（SF-36）评估两组患者手术前后生活质量，该量表包括生理职能（RP）、活力（VT）、社会功能（SF）、肌体疼痛（BP）、精神健康（MH）、情绪角色（RE）、躯体功能（PF）和一般健康（GH）8个维度。每个维度的分值越高，代表生活质量越好。（4）疗效判定标准依据Letenneur进行评判，其中膝关节活动度>120°，且患者膝关节稳定，无疼痛感觉，可独立行走者为优良；膝关节活动度为90°～120°，且膝关节稳定，基本可独立行走，但偶有痛觉者为尚可；膝关节活动度<90°，且膝关节不稳，不可独立行走，并常有痛觉者为差。（5）记录患者术后内固定物松动、发生断裂、骨不连、股骨髁缺血性坏死以及感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对研究数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内和组间比较均采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者手术前后HSS量表和VAS量表评分比较

术后所有入组患者HSS量表總评分较术前显著升高，VAS量表评分较术前显著降低，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 入组患者手术前后HSS量表和VAS量表评分比较

（x±s，n=80，分）

2.2 入组患者手术前后SF-36量表评分比较

术后所有入组患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表评分项目均较术前明显升高，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。endprint

表2 入组患者手术前后SF-36量表评分比较（x±s，n=80，分）

2.3 入组患者术后关节功能恢复情况评估

80例入组患者手术均成功实施，且经Letenneur评估关节功能结果显示，优良73例，尚可5例，差2例，优良率为91.25%（73/80）。

2.4 入组患者术后并发症发生情况

经3～6个月随访，所有入組患者均为骨性愈合，术后未出现感染现象，同时结合影像学检查结果显示内固定植入物位置状态佳，未出现松动、断裂、骨不连以及股骨髁缺血性坏死现象。

3 讨论

Hoffa骨折作为骨科临床较为少见的一种特殊类型的关节内骨折，其主要是受到高能量损伤后累及股骨后髁并进一步致冠状面发生骨折的一种疾病，股骨髁受到较大应力可使得骨折线、受力方向以及下肢长轴保持一致，加之骨折端在屈曲运动时被动承受较大的剪切应力，可造成稳定性差并且易出现再次移位局面[7-9]。现阶段切开复位内固定已经成为临床治疗Hoffa骨折的主要方式，但更多讨论焦点则为内固定方式的选择，而关节面解剖复位，骨折端坚强固定，早日行功能锻炼依旧是治疗该病的主要原则[10-11]。

目前，临床用于治疗Hoffa骨折的手术方式较多，且多数使用螺钉内固定治疗。通常临床推荐至少使用2枚松质骨螺钉或采用空心螺钉以垂直方式对机体骨折端进行固定；以往临床也有使用两端螺纹螺距不相同的Hebert螺钉进行内固定治疗。同时临床发现[12]，3.5 mm螺钉进行内固定的强度弱于2枚6.5 mm的松质骨螺钉固定强度，若期间采用3.5 mm的螺钉进行内固定治疗，则需要超过2枚才能够达到1枚6.5 mm的生物力学性能；但有学者发现不论采取哪种规格的螺钉内固定治疗，若仅采用螺钉内固定可使螺钉方向垂直于骨折端移位方向，进而在患者进行早期功能锻炼时，尤其是进行膝关节的屈曲运动，造成股骨后髁的剪切应力急剧增大，进而出现骨折间的相对滑动，导致骨折端再次发生位移，严重影响患者预后[13-14]。克氏针亦常用于临床内固定治疗，但该法不具有较强的抗拔出力，较易出现退针和松动现象。有学者采用2枚直径为3 mm的克氏针对交通所致的开放性Hoffa进行治疗，结果显示术后经过6周的长腿伸直位石膏固定，骨折端可愈合，膝关节功能勉强得到恢复[15]。

如今，临床工作者正在寻求更加坚固的内固定方式。临床相关研究表明[16]，异型锁定钢板结合空心加压螺钉内固定可有效治疗Hoffa骨折，但该疗法内固定材料受地域性限制，同时材料价格昂贵，难以在临床广泛应用。后方抗滑移钢板内固定治疗作为近年来新出来的一种固定方式，该方式可较好拮抗来自前方的剪切应力，并利用角度锁定原理采用较大的把持力对骨折端进行固定处理，但其方式因病例少，需要临床对其生物力学性能进行更进一步的研究探讨。张奕等[17]报道，小型支撑钢板可与机体外侧骨皮质维持一定间隙，进而对外骨膜血运造成较小影响，能够促进骨折端血液循环，对其愈合发挥重要作用，更利于患者术后膝关节功能的恢复，对其生活质量的提高发挥重要作用。有学者通过模拟模型骨的生物力学性能，试验结果显示，对于Hoffa骨折初期阶段及在功能锻炼时期，单一使用螺钉与小型支撑钢板的固定效果无显著差异，但是当处于最大失效负荷状态，使用小型支撑钢板的固定效果明显优于单一使用螺钉，进一步证实对BIM大、骨折愈合时间长的患者可选择小型支撑钢板内固定治疗[18]。同时亦有研究[19]表明，小型支撑钢板稳定性较好，且术后患者并发症少，具有广泛的适应症，对患者后期生活质量的改善发挥重要作用，特别适用于伴有骨质疏松的老年人群。

本研究结果显示，术后所有入组患者HSS量表总评分较术前显著升高，VAS量表评分较术前显著降低，且术后所有入组患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH的SF-36量表评分项目均较术前明显升高。表明对Hoffa骨折实施小型支撑钢板治疗可明显改善患者的膝关节功能，缓解机体疼痛，后期生活质量高。同时80例入组患者经Letenneur评估关节功能结果显示，优良73例，尚可5例，差2例，优良率为91.25%（73/80），且经随访均无术后并发症发生。可能是小型支撑钢板能够最大程度使其外形同股骨进行匹配组合，即使术中未彻底完全匹配，则依旧不会对内固定的稳定性和把持性造成较大影响，同时该内固定可较好的对抗关节运动过程中的剪切应力，以防骨折端再次移位，同相关报道研究[20]相似。Hoffa骨折主要手术入路有内侧入路、前正中入路及外侧入路，每一种入路都有严格的适应症，并且各具有优缺点。此骨折主要影响骨内血运，故骨外血运保护尤其重要，否则极易引起骨不愈合，其骨外血供来源主要是内侧的膝上动脉，故本组手术采用内侧入路时，特别注意保护骨折块的软组织血供，采取肌肉间隙进入，尽量减轻对骨外血管的骚扰，本组所有患者均为骨性愈合。

综上所述，对Hoffa骨折患者进行小型支撑钢板内固定治疗可明显改善其膝关节功能，缓解机体疼痛，对后期生活质量的提高发挥重要作用，且安全可靠，值得在临床广泛应用开展。

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（收稿日期：2017-07-16）endprint