牛玉堃 陈飞

[摘要] 我国城乡居民医疗保险存在医保体制二元结构、医疗资源配置不均、不同医保制度下的监管体制所致的公平缺失，主要归因于户籍制度的不公平性、医疗保健需求的差异性显著和医疗保险“碎片化”。因此，要实现社会保障的公平，必须整合城乡居民医疗保险制度，统一医保制度和筹资机制、统一主管部门，设立统一的信息化系统、优化城乡医疗资源配置等。

[关键词] 公平；城乡居民医疗保险；社会保障制度

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）06（b）-0016-03

[Abstract] The medical insurance system for urban and rural residents has the problems of uneven medical insurance system dual structure， uneven medical resource allocation and fair loss caused by different medical insurance supervision systems， mainly due to the unfair registration system， obvious difference in the medical healthcare demand and medical insurance fragmentation， therefore， in order to realize the equity of social guarantee， we must integrate the medical insurance system for urban and rural residents， combine the medical insurance system and funding mechanism and supervision department， set an united information system and optimize the urban and rural medical resource allocation.

[Key words] Fair； Medical insurance for urban and rural residents； Social security system

整合城鄉居民医疗制度保险是指从国民经济和社会发展全局角度出发，把职工医保、居民医保和新农合作为一个医疗保障体系，从整体上进行统一筹划和制度安排，消除户籍界限、身份界限和职业界限，保障每一个公民都能平等、自由地享有基本的医疗保障权利。现行城乡碎片化的居民医疗保险制度对我国医疗卫生事业的良性发展造成不利影响，公平的城乡居民医疗保险制度不但是国家经济体制改革的需要，更是公民对于公平公正社保体系的强烈诉求。“十二五规划”、十八大报告及十八届三中全会报告均提出“整合医保经办资源”“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”的美好愿景，中央政府也已经将城乡医保制度整合作为一项重要任务在全国推进。因此，探究在公平视角下城乡居民医疗保险制度的发展具有重要的现实意义。该论文采用文献研究，定性分析等方法，从中西方的公平观入手，详细阐述了我国城乡居民医疗保险制度公平性的缺失现状及原因，进而提出整合城乡居民医疗保险制度，实现公平性的可行路径。

1 医疗保障公平概述

1.1 中西方的公平观

“公”是公共、公众，“平”指平等，意指为公众平等存在。我国古籍《管子·形势解》对公平有了详细记载：“天公平而无私，故美恶莫不覆；地公平而无私，故小大莫不载。”古希腊的公平正义观念作为西方文明的源头对世界有着深远影响。苏格拉底认为公平正义据于人的主观知识，并当做一种美德。柏拉图把公平正义看成是与智慧、勇敢、节制并列的“四主德”之一，并且是其他美德实现的最高境界[1]。亚里士多德从分配比例方面阐述了公平的内涵。新福利经济学从资源的最优配置角度阐释了包括医保制度在内社会福利要达到“帕累托最优”（Pareto Optimum）的理想状态。《贝弗里奇报告》中普遍性原则和统一性原则说明每一位社会成员的都能平等地享有社会权利，社会保障制度在能够维护公平正义，保障人权。罗尔斯（John Bordley Rawls）的《正义论》（A Theory of Justice）认为公平正义的主题是主要的社会体制分配基本权利与义务和确定社会合作所产生的利益的分配方式。他最具有代表性的思想认为正义是至高无上的，社会正义原则是实体正义，正义原则在现实中受法治原则保障，社会正义原则所保护的个人的平等自由必须受法治的保护[2]。他强调，社会制度能够保障个人权利，人类的幸福将以合理的社会制度为基本前提在社会领域内，正义的观念和原则必须化为现实力量才有意义，生命和权利必须有切实的基本制度作为保障才不会流为空谈[3]。伦理学家诺曼·丹尼尔斯（Norman Daniels）在《医疗公正论》（Just Health Care）里也较早地从宏观到微观论证了公平对建设医疗保健体系的重要作用。

1.2 医疗保障公平的内涵

社会要实现公平，必须体现在社会生活的各个领域，作为民生工程的重要领域，医疗保障的公平体现在哪里。郑功成[4]认为我国基本医疗保障的公平体现在参保权利、参保机会、待遇享受等多方面，醫疗保险不应仅是形式普惠而应做到实质公平。研究[5]认为建立公平可持续社会保障制度是完善和发展中国特色社会主义制度的必然要求和重要内容，他认为基本医疗保险建设要以公平为基础并做到公平与效率相结合、权利与义务相对应。十八届五中全会指出，要建立包括医疗保障制度在内的更加公平、可持续发展的社保制度。景天魁等[6]认为应从“底线公平”着手促进医疗保险发展。

因此，医疗保障的公平主要指公民有平等地享有医疗保障的权利，在公民遭受疾病、意外和人身伤害时能够按照既定制度享受到平等的医疗服务和平等的经济补偿。具体体现在3个方面：机会公平、过程公平和结果公平。机会公平指医疗保障法律制度层面的公平。法律的公平性、权威性和强制性意味着公民的基本权利来自于国家意志且不可剥夺，机会公平使公民的人权有法可依；过程公平指在实行医疗保障制度的过程中有关部门遵从具体规章制度给予所有人同样的机会，同时分担可能出现的各种风险，而不论公民的性别，收入高低，职业地位等因素。结果公平是指公民医疗保障获得服务的结果具有公平性，并有权力机关进行制约监督以改善医疗保障的不公平现象。

2 我国城乡居民医疗保险制度公平性的缺失现状

我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代，现已形成了我国医疗保险制度“三大支柱”，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制和新型农村合作医疗制度，包括了所有党政机关、企业单位、城镇非从业人员和农业人口，基本上形成了制度上的全覆盖。然而由于长期的城乡二元结构和经济发展水平差异，我国城乡居民医疗保险制度仍存在公平性缺失。

2.1 医疗保险对象受益不公平

受我国传统经济结构影响，我国原有的医疗保障制度也呈现城乡二元分割局面。我国现存的三种医疗保险制度中，“新农合”保障的是农民，城镇中又因为职工和居民不同的身份分别制定了职工医保和居民医保。这种根据公民不同的身份和工作性质来进行制度顶层设计本身就有失公允。新型农村合作医疗制度在2010年实现全国基本覆盖，其对象主要为全体农村居民；2007年城镇居民基本医疗保险制度在全国實行，而其对象为城镇覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。此外还有公务员补充医疗保险和针对困难人群的大病医疗救助等。不同的医疗保险制度适应不同的受益对象，又加大了城乡间医疗保险缴费水平和待遇的差距。2016年1月，国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，指出要整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。但是目前，其与城镇职工基本医疗保险制度的整合依然任重道远。

2.2 医疗资源配置不公平

我国医疗卫生资源配置不均在空间上體现在两个方面：一是东西部的差异使不同地区之间医疗资源配置不均，一般是中东部优于西部；二是城乡经济发展水平不均导致的城市医疗卫生资源较农村丰富。具体表现为不同的医保制度导致政府投入资金的不均等、卫生资源的地区和数量分布的不均等、卫生人员的素质和质量的不均等等。根据《中国统计年鉴》的相关数据显示，到2013年底，农村医疗机构床位数占全国总体床位数的3.35‰，而城镇床位数占到7.36‰，约比农村高出2.2倍[7]。在养老服务人力资源的差异性上，2011年，全国卫生人员总数为861.6万人，其中乡村医生和卫生员仅为112.6万人，仅占到城镇医疗卫生人员的15%[8]。

2.3 监管体制差异加剧医疗保险差距

为加快制度覆盖速度，便于管理，我国医保管理体制最初依据不同人群和地区设立：城镇居民医保的监管主要是由人社部集中管理，而新农合则主要是由卫生行政部门交给商业保险公司相对分散管理。监管体制不均使城乡居民基本医疗保险存在地区差异，阻碍着制度的整合。如果不明确统一的主管部门将导致医保整合出现主体不明和经办管理多样的局面，容易造成各部门间相互推诿或职能叠加，浪费了人力物力、降低办事效率，同时，阻碍了医疗保险的经办秩序，更加剧了城乡医疗保险的差距。

3 城乡居民医疗保险缺失公平性的原因分析

3.1 户籍制度存在的弊病

我国的户籍制度将公民分为农业户口与非农业户口，升学、就业、社会保障、居住、公共卫生事业等都与户口挂钩，并且两类户口的规定作为区别对待，逐渐形成了以市民为主的城市社会和以农民为主的农村社会，形成了长期以来的城乡二元结构。受户籍制度的影响，我国医疗保险制度也逐渐形成城乡分割的卫生体制，户籍制度引起的身份差异，使平等公民享受到的医疗保障待遇不再平等。目前我国部分地区（例如青岛户籍制度改革）已作出取消农村与非农村户口的户籍制度限制的有益尝试，统一为居民户口，并加大了对农村医疗卫生体系的投入力度。但由于经济基础的差异性显著，如何真正打破城乡二元制度对城乡居民医保制度的阻碍是整合城乡医保制度、维护医疗公平的重要问题。

3.2 医疗保健需求的差异性

随着人民生活水平的提高，公民不再仅仅满足于基本的温饱问题，而更加注重生活质量的高低。高质量的医疗卫生保健水平是人民生活质量提高的重要体现。公民的基本收入差异使城镇人口和农村人口对医疗保健的需求也大相径庭。城镇居民和富裕的农村居民更倾向于追求顶级或高级的医疗服务和高科技的诊疗技术，根据凯恩斯的供求理论，医疗需求的增加势必会增加城市的医疗供给，使城市的医疗保健水平发展日趋成熟；反之，经济条件较差的农村居民则追求相对较低的医疗服务，逐渐形成城乡医疗资源供给与需求的“贫富差距”，加剧了城乡医疗保险水平的不公平性。

3.3 医疗保险“碎片化”

我国医疗保险的碎片化是指医保政策项目在城乡之间、不同职业人群之间和不同统筹地区之间存在差异，形成管理体制多元化、管理部门多头化、城乡资源分散化、城乡居民保障待遇两极化等城乡居民医保分割现象，阻碍了制度间的相互衔接。医疗保险“碎片化”容易导致制度分割和管理分割，这种“碎片化”的医保制度易导致重复参保、漏保和医保转移接续困难等问题。浪费巨额的财政补贴，成为参保人和医务工作人员的额外负担，而不同群体间保障标准和保障水平不同，加大了两极分化，激化社会矛盾，引发社会不满，不利于社会公平。

4 整合城乡居民医疗保险制度，实现公平性的路径

4.1 统一医保制度和筹资机制，倡导机会公平

目前，我国经济社会发展不平衡的社会现实要求我们在进行城乡医疗保险制度改革时采取分阶段、分步骤地有序进行。国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的出台标志着我国已从三元制的城乡医疗保险制度合并为二元制，那么如何促进二元制城乡医保制度有力发展，并实现城乡居民医保制度和城镇职工医保制度的统一整合。社会保障最主要的特征是国家立法。法律制度具有规范性和约束性，能够体现国家社会目标和价值判断，建立统一的医保制度框架并积极实行多档次的统筹机制作为过渡有利于实现城乡医保的公平即“一制多档”“和而不同”。

在统筹层次上，要统一发挥制度作用，提高统筹层次，使城乡医保制度逐步过渡到市级和省级统筹，提高医保基金的管理水平和抗风险能力，分化基金的管理风险。在筹资模式上实行多档缴费和有差别的医保待遇。对城镇职工实行个人缴费与单位缴费相结合的方式，医保待遇与之前相同。对城乡居民实现个人缴费与财政补贴相结合的方式，根据城乡居民的收入水平、医疗服务需求和缴费能力设置不同的缴费档次标准和有差异的福利待遇，可供全体公民自由选择。对收入较低，无力承担医疗保险费用的低收入家庭实行特殊的医疗救助，缩小居民在费率和待遇支付上的差异，兼顾效率与公平，确保实现“人人享有健康”的目标。

4.2 统一主管部门，设立统一的信息化系统，倡导过程公平

建立统一的经办管理体制是城乡医保整合的前提和保证[9]。统一城乡居民医保前，城镇居民医保和城镇职工医保由人社部管理，新农合由卫生部管理。统一城乡医保后，各地为促进两项医保制度相衔接、统一医保经办管理体制做出了有益尝试。据人社部最新统计，截止到2016年8月，上海、山东等9地已实现城乡居民医保制度的整合；另外北京、湖南等8地也已出台整合方案。以上17个省区市，都明确将整合后统一的城乡居民医保划归人社部门管理。这有利于率先实现区域性的统一，进而促进全国主管部门的统一。此外，利用现代高新电子信息技術也可实现对医疗管理的整合。2012年，国家卫生计生委推动实现居民在各级各类医疗卫生机构就诊“一卡通”，它基于区域卫生信息平台，居民的电子健康档案和医疗机构电子病历用于居民身份识别、个人健康信息存储等，并交换异地就医数据，实现异地结算。建立全国统一的信息管理系统和共享平台，能够方便统一缴费和待遇标准，统一医保基金的管理调度，方便主管部门对参保居民的动态管理，简化办事流程，缩小管理成本，提升工作效率。能夠帮助建成公平可持续的医疗保险制度，增进人民福祉。

4.3 优化城乡医疗资源配置，倡导结果公平

医疗资源配置的差异性是城乡医疗制度一体化发展的严重阻碍，实现我国城乡医疗资源的优化配置是整合城乡医保制度的物质前提。各级政府要充分发挥宏观调控能力，加大财政投入和制度性倾斜，加大对贫困地区的经济扶持力度。不断加大中央政府对地方各级政府的转移支付力度，建立专项医疗救助基金，专款专用。要不断完善城乡医护人员的资源配置，用政策吸引、人才引进、医护下乡、职业道德约束等多种方式鼓励优秀的医生和大学生到基层医院指导和工作。此外，城乡医疗资源的优化配置也需要城市和农村居民的共同努力，例如推进开展城市医疗志愿者三下乡活动，为贫困地区居民定期免费体检，无偿提供医疗救助和生活药品补助；强化城市医疗资源对农村医疗资源的对口帮扶，向困难地区提供医疗技术支持和人才引进策略。充分发挥市场的作用，实现市场和政府的有机结合，以政府购买服务的方式配置医疗设备和器械，以实现基本公共服务均等化，实现城乡医保制度的公平。

[参考文献]

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[7] 蒲瑞荣.以公平理论角度—探究城乡居民医疗保险差异性[J].财经界：学术版，2016（17）：339，341.

[8] 仇雨临，黄国武.从三个公平的视角认识医疗保险城乡统筹[J].中国卫生政策研究，2013（2）：4-7.

[9] （美）罗尔斯（Rawls，J）.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988.

（收稿日期：2017-03-16）