丁佐国++冒进成++赵艳霞

[摘要]目的：探討曲安奈德注射联合激光治疗对婴幼儿皮肤血管瘤患者血浆血管内皮细胞生长因子VEGF及缺氧诱导因子HIF-1α表达水平的影响。方法：收集如皋市人民医院皮肤科门诊接受曲安奈德注射联合激光治疗的增殖期婴幼儿腹部表浅血管瘤30例患者为治疗组；对照组：30例，为笔者医院儿科正常体检婴幼儿。各组婴幼儿的外周血血浆中VEGF及HIF-1α浓度利用酶联免疫吸附分析法检测并进行浓度变化动态观察。组间比较采用两因素方差分析，两两比较采用LSD法。结果：对照组婴幼儿血清VEGF浓度水平为（257.391±76.612）μg/L，HIF-1α为（2.975±1.045）mg/L；治疗组婴幼儿患者治疗前血清中VEGF浓度水平为（416.849±104.219）μg/L，联合治疗4周后浓度水平为（285.402±122.457）μg/L（P<0.05），治疗12周浓度水平为（241.873±115.694）μg/L（P<0.05），血清浓度水平下降明显；婴幼儿患者治疗前血清中HIF-1α浓度水平为（12.347±1.463）mg/L，联合治疗4周后浓度水平为（7.425±0.877）mg/L（P<0.05），治疗12周后浓度水平为（2.414±1.948）mg/L（P<0.05），血清浓度水平也呈下降趋势。结论：婴幼儿皮肤血管瘤患者接受曲安奈德注射联合激光治疗后，血浆中VEGF及HIF-1α浓度显著下降；VEGF及HIF-1α有望成为评判曲安奈德注射联合激光治疗婴幼儿皮肤血管瘤效果的客观检测指标。

[关键词]皮肤血管瘤；曲安奈德；激光治疗；缺氧诱导因子；血管内皮生长因子

[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0071-04

Effect of Triamcinolone Acetonide Injection Combined with Laser Therapy on Serum VEGF and HIF-1 Alpha in Patients with Infantile Cutaneous Hemangioma

DING Zuo-guo， MAO Jin-cheng， ZHAO Yan-xia

（Department of Dermatology， Rugao peoples Hospital， Rugao 226500，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To evaluate vascular endothelial growth factor （VEGF） expression and hypoxia-inducible factor 1α （HIF-1α）expression in patientsserum treated with laser combined with injection of triamcinolone acetonide. Methods 95 proliferating hemangioma infantstreated with laser combined withtriamcinolone acetonide from January 2014 to October 2016 were engaged in this study. 30 normal control infants collected from the department of pediatrics served as the healthy controls. VEGF and HIF-1α expression in the plasma were measured by ELISA. Statistical analysis was done by two-way analysis of variance followed by the least significantly difference （LSD） test. Results The serum level of VEGF in control group was （257.391±76.612 ）μg/L， and the serum level of HIF-1α in control group was （2.975±1.045）mg/L. The serum levels of VEGF and HIF-1α in hemangioma patients before treatment were （416.849±104.219）μg/L and （12.347±1.463 ）mg/L respectively.After 4 weeks treatment， the serum levels of VEGF and HIF-1αwere decreased to（285.402±122.457）μg/L （P<0.05） and （7.425±0.877）mg/L （P<0.05）.After 12 weeks treatment，the serum levels of VEGF and HIF-1αwere decreased to（241.873±115.694）μg/L （P<0.05） and （2.414±1.948） mg/L （P<0.05） respectively. Conclusion The serum levels of VEGF and HIF-1α were decreased significantly after the laser combined with injection of triamcinolone acetonide treatment. VEGF and HIF-1α may be the objective index to evaluate the effect of the laser combined with injection of triamcinolone acetonide treatment on infant hemangiomas.endprint

Key words： triamcinolone acetonide；laser therapy；Baby；hemangiomas；vascular endothelial growth factor； hypoxia-inducible factor 1α

血管瘤是一种发病率比较高的皮肤血管病变，一般表现为婴幼儿时期所经历的增生、消退的自然发展过程[1-2]。临床数据统计显示，新生儿血管瘤发病率为3%，1周岁幼儿的发病率高达10%[3]。婴幼儿血管瘤的发病率同时也存在性别差异，相较于男性幼儿，血管瘤更容易发生在女性婴幼儿身上，比例约1：3。由于其生长在体表和颜面部，不仅影响患者美观，同时也造成了相应的功能障碍，给患者及家属带来非常大的心理负担。有研究显示，血管瘤的发生可能是血管刺激因子与抑制因子调节失衡所致。近年来，关于血管瘤发病机制的研究主要集中在与血管发生生成的相关细胞因子上。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作为机体内促进血管生成的因子，能够促进内皮细胞生长、增殖[4]。另外，能够调节基因转录的缺氧诱导因子-1α（（hypoxia inducible factor-1，HIF-1α）在血管内皮细胞增殖及血管生成过程中同样也发挥至关重要的作用[5]。本研究通过对婴幼儿皮肤血管瘤患者血浆中VEGF及HIF-1α浓度水平变化的观察，探讨曲安奈德注射联合激光治疗对血浆中VEGF及HIF-1α浓度的影响，寻找能够评判血管瘤曲安奈德注射联合激光治疗效果的客观检测指标，为今后血管瘤治疗检测指标的制定提供参考意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选择2014年1月-2016年10月在如皋市人民医院皮肤科就诊的病变部位在腹部的表浅血管瘤患儿30例（男13例，女17例）为治疗组，年龄1～6個月，瘤体面积4～33cm2，均为新入院未接受治疗且符合增生期标准的患者。纳入标准：①符合婴幼儿血管瘤诊断标准；②瘤体直径>1cm，每个血管瘤的大小和体积都需要进行测量；③未接受过其他药物治疗或者物理治疗的患者；对照组：30例（男15例，女15例），为如皋市人民医院儿科正常体检的婴幼儿，非血管瘤患者。治疗组患儿在第1次就诊、治疗4周、治疗12周时分别采集血液样本以备检测。

1.2 方法

1.2.1 标本采集：取静脉血置于抗凝管中，可暂时保存于4℃冰箱中，以3 500r/min离心10min，取上清血浆，分装入EP管内，-80℃冰箱内保存，待检测。

1.2.2 血液学指标检测：血浆VEGF及HIF-1α浓度的测定采用酶联免疫吸附（ELISA）测定，VEGF试剂盒从美国eBioscience公司购买，HIF-1α从英国abcam公司购买，实验具体步骤按照说明书进行。采用CurveExpert Professional 1.3制作标准曲线，并根据标准曲线确定各组中患者血清VEGF及HIF-1α的浓度水平。

1.2.3 仪器及药物：激光治疗所采用的仪器为以色列HARMONY XL激光工作平台，选择长脉冲可调脉宽YAG激光（LP 1 064）。采用单个脉冲形式（激光波长1 064nm，脉宽10～45ms，激光能量为30～120J/cm2），带有动态冷却系统。采用2mm、6mm光斑直径的手柄治疗血管瘤。醋酸曲安奈德注射液购买自上海旭东海普药业有限公司。

1.3 操作方法：激光能量密度为30～90J/cm2 ，脉宽45ms，在激光脉冲之前动态冷却（激光治疗参数的选择依据：激光照射部位皮损微微下陷，呈灰白色或者暗红色，照射部位周围组织水肿、触之较硬韧）。治疗后要确保患者创面的清洁与干燥，必要时适量使用抗生素进行治疗。治疗间期为4周，在3次治疗后4周或创面愈合时进行疗效判定。治疗组在每次完成激光治疗之后，通过5号针头将混合液（生理盐水1～5ml，曲安奈德混悬液50mg，1%利多卡因 0.2～2.0ml）从瘤体边缘注入瘤体内，多点、多方向注射。根据瘤体大小，每次注射混合液为0.5～2.0ml（注射量由瘤体所在的部位、类型及大小而定，注射时让瘤体局部肿胀，使其表面发白为最佳）。混合液注射后立即压迫防止药物流出或者出血。曲安奈德每次注射的最大剂量不可超过40mg，间隔10～15d[6]。

1.4 统计学处理：采用SPSS16.0统计软件进行数据统计分析，多组数据间的统计学检验采用方差分析，各组两两比较采用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VEGF表达：如表1所示，对照组中婴幼儿血清VEGF浓度水平为（257.391±76.612）μg/L。与对照组相比，治疗组给予曲安奈德注射联合激光治疗前血清VEGF浓度水平显著升高（416.849±104.219）μg/L，给予曲安奈德注射联合激光治疗后4周，VEGF浓度水平（285.402±122.457）μg/L显著下降，治疗后12周，VEGF浓度水平依然显著下降（241.873±115.694）μg/L（见表2）。对照组婴幼儿血清中VEGF浓度水平与治疗组患者治疗前VEGF浓度水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗前VEGF浓度水平与治疗第4周、第12周浓度水平相比较，存在显著性差异，具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 HIF-1α表达：如表1所示，对照组中婴幼儿血清HIF-1α浓度水平为（2.975±1.045）mg/L。与对照组相比，治疗组给予曲安奈德注射联合激光治疗前血清HIF-1α浓度水平显著升高（12.347±1.463）mg/L，而给予曲安奈德注射联合激光治疗后4周，VEGF浓度水平（7.425±0.877）mg/L显著下降，治疗后第12周，VEGF浓度水平依然显著下降（2.414±1.948）mg/L（见表2）；对照组血清中HIF-1α浓度水平与治疗组治疗前HIF-1α浓度水平比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗前HIF-1α浓度水平与治疗第4周、第12周浓度水平比较，存在显著性差异，具有统计学意义（P<0.05）。endprint

3 讨论

根据Mulliken生物学分类法，1996年国际血管性疾病研究学会（ISSVA）将先天性血管疾病分为血管瘤和血管畸形[7]。其中血管瘤是婴幼儿期最为常见的良性肿瘤，常发生于四肢、头面部等体表部位，也可发生于黏膜、肌肉、肝脏，甚至是颅内等特殊部位。临床统计数据表明，许多新生儿出生时或者出生后1个月内就会发病。1岁以内生长最为迅速，5～10岁停止生长[8]。临床上多表现为早期的未突出体表的鲜红色小丘疹，短期内迅速增大，严重影响患者的身心健康。临床上，传统的治疗方法主要包括放射性核素贴敷、口服糖皮质激素、连续CO2激光治疗、铜针留置、液氮冷冻及局部注射等，这些方法单独使用均存在一定的局限性，不能让患者满意。因此，糖皮质激素注射联合激光治疗得到广泛关注，并且因其显著的疗效得到医学界一致认可。

研究表明，血管形成刺激因子在婴幼儿血管瘤的发生发展过程中发挥重要作用。其中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）能够促进肿瘤发生发展[8]。VEGF是一种广泛存在于机体内各个组织器官的内皮细胞特异性生长因子，具有促进血管内皮细胞分裂、增殖及诱导血管形成等作用[10-11]。VEGF信号通路在血管瘤的发生发展过程中也起至关重要的作用[10]。有研究报道，在增殖期血管瘤患者的血清中VEGF浓度水平明显升高。本研究结果表明，增殖期婴幼儿血管瘤患者血清中VEGF的浓度水平较对照组明显升高，这与文献报道一致。而给予曲安奈德注射联合激光治疗后，检测结果发现，在治疗第4周、12周，血管瘤患者血清中VEGF的浓度水平明显下降，提示联合治疗可能通过抑制患者血清中VEGF的浓度水平来实现缩小血管瘤的治疗作用。

缺氧诱导因子-1α（（hypoxia inducible factor-1，HIF-1α）是在缺氧条件下存在于哺乳动物和人体内的一种转录因子。作为细胞状态及缺氧诱导基因表达的中心调节因子，HIF-1α能够调节一系列靶基因的转录和表达，包括VEGF、GLUT1等，在肿瘤增殖、转移及发生发展过程中起重要作用[11]。HIF-1α可促进血管内皮细胞产生VEGF将内皮祖细胞动员到外周循环而进入外周血管组织中，通过整合进血管壁或提供生长因子两种方式来促使新生血管形成[12]。在血管内皮细胞缺氧的状态下，HIF-1α表达明显增强，诱导VEGF基因进行转录，促使VEGF分泌增加[13]。VEGF扩散到周围组织后，引起周围内皮细胞增殖，最后导致胞外重组蛋白酶如基质金属蛋白酶分泌[14-15]，调节不同的血管细胞（如：内皮细胞、周细胞、平滑肌细胞等），使其功能激活分化成功能性的血管，改善局部缺氧状态，降低HIF-1α的表达水平，并且减少VEGF分泌，使形成血管能力下降[16-17]。有研究報道，婴幼儿血管瘤增生期血管内皮细胞和周围疏松组织细胞中HIF-1α蛋白水平表达明显增加[18-19]。这也进一步提示了HIF-1α在婴幼儿血管瘤发生发展过程中的重要作用。因此，笔者提出假设，是否曲安奈德注射联合激光治疗也能够显著降低婴幼儿血管瘤患者血清HIF-1α浓度水平，减少肿瘤血管的生成，抑制肿瘤的生长。实验结果见表2，曲安奈德注射联合激光治疗确实能够明显降低婴幼儿血管瘤患者血清中HIF-1α的表达水平，与预期一致。此外，本研究针对曲安奈德联合激光疗法治疗婴幼儿皮肤血管瘤患者过程中血清VEGF及HIF-1α浓度的动态水平也做了测定，结果发现，随着治疗时间的推移，患者血清中VEGF及HIF-1α表达水平呈明显下降趋势。提示曲安奈德注射联合激光治疗婴幼儿皮肤血管瘤作用的持续性。

综上所述，在接受曲安奈德注射联合激光治疗后，处于增生期的血管瘤患儿血管瘤进入消退期。血管瘤患者血浆中VEGF及HIF-1α浓度在增生期明显升高，给予治疗后下降至正常水平。曲安奈德注射联合激光治疗通过下调血管瘤患者血浆中VEGF及HIF-1α的表达与患者临床体征的变化相一致。因此，VEGF及HIF-1α这两个指标有望成为婴幼儿皮肤血管瘤接受曲安奈德联合激光治疗的客观评价指标。

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[收稿日期]2017-04-07 [修回日期]2017-06-10

編辑/李阳利endprint